Red Voltaire
Nuevo enfoque en la salud

Barrio Adentro

| Caracas (Venezuela)
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Alicia Pappalardo, Yo miro tu miras ellos miran II

Si se piensa de un modo, a la vez crítico y analítico, no resulta tan obvio por qué la revolución bolivariana es una revolución. Grandes cambios jurídicos y políticos se han dado en muchos países y no se les ha considerado revoluciones, otros procesos se han movido más velozmente y con más libertad, e incluso las banderas de la revolución (como la democracia participativa) están compuestas de elementos que por separado no pueden ser considerados radicales ni revolucionarios, por ejemplo, la contraloría social y el empoderamiento en general, no solo son fomentados por gobiernos reaccionarios en América Latina, sino que son propuestas que en sus orígenes fueron promovidas por sectores neoliberales u organismos multilaterales.

La Constitución Bolivariana implica una lógica nueva en la que la dinámica financiera no determina la posibilidad del cumplimiento de los derechos sociales y, por otro lado, los ciudadanos tienen inferencia en la gestión pública mas allá de escoger entre opciones pre-establecidas o de ser cooptados como ayudantes del Estado a fin de ejecutar ciertas funciones.

Hasta hace pocos años las políticas económicas habían sido objetivadas, transformadas en una realidad unidimensional, sobre la cual se podía intervenir de dos maneras: bien liberando las fuerzas del mercado, bien constriñéndolas. Si se hacía lo primero, un flujo creciente de riqueza empezaba a derramarse desde el empresariado a toda la sociedad, generando un conjunto de efectos que solo colateralmente eran malévolos o perjudiciales, por lo demás eran razonables, justos, eficaces, eficientes y naturales.

Si se dice que la economía fue naturalizada, fue en un sentido positivista, sometida a una mecánica simple de causas y consecuencias lineales: si se interviene el mercado se crea miseria, si se le deja libre se crea riqueza. Todos los desarrollos, tanto de la economía crítica, como la keynesiana, quedaron excluidos, silenciados, y los estados se convirtieron en maquinarias de equilibrio fiscal.

Las grandes corporaciones y la tecnocracia neoliberal que hegemonizaron este discurso desde los 80’s quedaron así en la posición privilegiada de ser los administradores de una objetividad inmutable, natural. El neoliberalismo era bueno estableciendo silogismos que demostraban como los esquemas de intervención estatal eran imposibles o ilógicos, pero, se trataba de planteamientos imaginarios que hablaban más de las propias imposibilidades internas del neoliberalismo que de las de la economía, su única fuerza era su patrocinio por elites e instituciones y la difusión frenética de los medios de comunicación.

La revolución bolivariana es este límite radical al poder del capital que inversamente expresa la radicalización de la libertad y el poder de los excluidos y explotados, del pueblo. Se entiende entonces el gran entusiasmo, el gran malestar, el miedo y las esperanzas que ha desatado a nivel continental las cuales trascienden mucho más allá del resentimiento de una clase política desplazada o de los prejuicios de los sectores medios.

II.- La nueva definición de la gestión publica

Cuando la Revolución Bolivariana, presidida por el proceso constituyente de 1999, determina sus coordenadas jurídico-políticas se ubica a contracorriente respecto al estado de cosas establecido en el continente y el mundo en general.

Sectores económicos, académicos y políticos de orientación neoconservadora, desplegaron una efectiva estrategia para reorientar las políticas económicas y sociales, que se basó en la privatización como medio para obtener un efecto flexibilizador y la desregulación en la economía.

Esto respondía a la idea de que la intervención del Estado afectaba la libertad de los individuos, incluidos sectores vulnerables, como pobres o trabajadores. Así que, al privatizar, no solo se suplantaban estructuras ineficientes por otras eficaces y efectivas, sino que se aumentaba las opciones de unos y otros individuos de "decidir" por sí mismos su destino. No es difícil ver por qué estas ideas están tan desprestigiadas. En principio parten de una idea de libertad que, en síntesis, no es más que el poder o la capacidad pensada desde su restricción. Esto nos ponía en la ridícula situación de decirle a un ama de casa, viuda y desempleada que escogiese "libremente" a qué sistema de seguridad social quería afiliarse, o a un joven sin preparación laboral que optase "con libertad" a un trabajo decente.

El avance progresivo del neoliberalismo durante los años 80 recoge la prolongada decadencia de los servicios públicos y las políticas sociales. Así, tanto en Venezuela como en diversos países, el abandono y el deterioro devienen estrategias destinadas a desvalorizar las infraestructuras públicas en beneficio de eventuales gestores privados. En América Latina, los partidos políticos, las academias, los medios de comunicación, la sociedad civil e incluso los sindicatos, aceptaron como un hecho la imposibilidad de una gestión social pública, el neoliberalismo se atribuyó no sólo la explicación de las lacras del pasado, sino el monopolio del futuro. Si algo era moderno, era privado y, si era público, resultaba sin duda atrasado y corrupto.

Pero a partir de 1998, intempestivamente, se abre paso una nueva idea jurídico-política, una nueva racionalidad, al tiempo que proyecto político concreto: frente a una idea unilateral del ciudadano como propietario y consumidor, una totalizante que lo considera como ser humano; frente a la aceptación de la incapacidad fiscal del estado de pagar la deuda social, al desplazamiento de los costos hacia el ciudadano y del control y los beneficios al interés privado, financiamiento como obligación del Estado y gestión en coordenadas de participación ciudadana, apuntalamiento del carácter público de los sistemas de seguridad social.

El proceso constituyente del 99 plantea esta nueva racionalidad: que la política financiera y el régimen fiscal han de supeditarse al cumplimiento de los derechos sociales.

III.- La Salud en el Gobierno Bolivariano

Nuestro nuevo orden jurídico establece que el desarrollo social y el bienestar son potenciadores e intensificadores del desarrollo económico. Es en este cuadro general donde entra el derecho a la salud como: un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. (Art. 83).

El planteamiento constitucional implica un desarrollo fundamental: la garantía del derecho a la vida no solo atiene a la problemática jurídica, o del orden público, sino al del desarrollo social. Cualquier planteamiento jurídico, que reduzca el derecho a la vida al momento excepcional en que ésta es amenazada es hipócrita, pues las amenazas que pesan contra la vida son múltiples y anidan en el tejido social: la pobreza, la contaminación, la explotación, amenazan y degradan la vida, no solo la vida digna sino la vida en general al potenciar la morbilidad, la violencia, las carencias y debilidades de todo tipo.

El derecho a la salud está garantizado constitucionalmente por un Sistema Nacional de Salud: de carácter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad (Art. 84). En otras palabras un sistema global, articulado con el conjunto de la seguridad social y abierto y disponible para los ciudadanos sin ninguna limitación. Respecto al financiamiento, administración y gestión de los recursos la constitución es taxativa, el Estado lo financiará integrando: los recursos fiscales, las cotizaciones obligatorias de la seguridad social y cualquier otra fuente de financiamiento que determine la ley.

En las críticas de los sectores privatizadores hay algo de cierto: que los pobres y los grupos vulnerables fueron, en Venezuela y Latinoamérica, objeto de políticas verticalistas y burocráticas que muchas veces decidían a sus espaldas.

El efecto de un esquema burocrático y verticalista en la gestión pública en salud es el asistencialismo y entre un régimen asistencialista y uno liberalizado, existe una línea de continuidad. Es la idea de la salud pública como combate o control de la enfermedad y en el límite, de la mortalidad. El objeto de las políticas sea cual fuere su alcance y sus recursos, es restituir la normalidad o equilibrio perdidos por el enfermo y garantizar una proporción entre natalidad y mortalidad favorable al crecimiento económico, en el límite se trata en uno y otro caso de la mera prolongación de la vida a despecho de su calidad o de sus condiciones.

En un régimen público, la gestión se reduce al tratamiento de las enfermedades más comunes. El ciudadano se convierte en objeto de atención por el sistema de salud en tanto que enfermo o convaleciente y la prevención se reduce a ámbitos como el epidemiológico. En uno privado o semiprivado, políticas débiles de prevención enmarcan una atención diferenciada según el sistema o régimen al que se afilien los particulares y al que entrarán cuando se reconozcan a sí mismos como enfermos o cuando ocurra una contingencia, con el agravante de que el régimen está atravesado por requerimientos comerciales y financieros inmediatos, por eso no extraña que los hospitales y clínicas se inclinen por métodos cada vez mas interventivos, pues por naturaleza, éstos permiten mayores ganancias en un menor tiempo.

En ambos casos se está ante una atención reactiva, restringida y sobre todo hospitalaria. Tiene como modelo y centro una institución que -ya lo dice su nombre- recibe y acoge a los enfermos y heridos. El vasto campo donde operan las causas de los accidentes, violencias y la morbilidad en general, queda por definición fuera de su alcance. Si una de las pocas áreas donde la salud pública tuvo una postura activa fue el de las epidemias, fue debido a que por su naturaleza no resulta suficiente un tratamiento hospitalario y es forzoso remitirse al ambiente propio del agente infeccioso y sus vectores.

En este sentido, se puede decir que en un régimen hospitalario, asistencialista y reactivo, la privatización es la conclusión necesaria para un sistema que nunca tendrá más que un impacto limitado. Si éste es el caso particular de nuestros países, es por que el establecimiento de los sistemas de salud pública no vino acompañado de las vastas reformas sociales y el desarrollo económico que saludaron su advenimiento en Europa y Estados Unidos.

La salud asistencialista interventora y reactiva deviene en uno u otro caso un producto -de calidad cada vez menos regulada- o un gesto caritativo y el ciudadano ya objetivado como enfermo, se enfrenta a la asistencia ya como un lujo que debe costearse, ya como una dádiva, mientras el verdadero escenario en que se debaten la vida, la enfermedad y la muerte se extiende a extramuros del hospital.

Y es que la problemática de la exclusión atañe en realidad a dos exclusiones consecutivas: en principio la del hospital del tejido social, que genera la exclusión de todos aquellos que no pueden salvar esa distancia y, en todo caso, su inserción en él como sujetos pasivos; además, la salud reactiva y asistencialista privada o pública, excluye de antemano, recluida en emplazamientos que -sobre todo en sector publico- la población asocia con sufrimientos y tragedia y que en el privado sólo puede ocultar ese carácter con procedimientos expeditos y atenciones hoteleras.

Se excluyen así mismo las causas de la morbilidad, la mortalidad, de los siniestros y accidentes, garantizando que el régimen completo repose en cierta impotencia constitutiva.

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IV.- Sentido y fines de la Misión Barrio Adentro

El pilar de un modelo alternativo de gestión en salud es la recolocación de lo sanitario en el contexto amplio de la vida social y de las políticas destinadas a enriquecerla. En Venezuela la cuestión es la integración de las personas, ya no en tanto que enfermos, sino como ciudadanos desde una perspectiva integral donde sean elementos activos de la gestión.

En este sentido la mejor política sanitaria es aquella que se implica en las demás políticas sociales interviniendo en las causas de la morbilidad, los accidentes y las dolencias e interviene en el proceso vital de un modo constante fortaleciendo al individuo y la población. La idea es entonces evitar la enfermedad, prevenir las dolencias y accidentes, mejorar las condiciones de vida en su globalidad: medio ambiente, dieta, etc.

En 1978, la declaración de Alma Ata marca un nuevo entendimiento del problema de la salud basada en la estrategia de atención primaria, la cual definió como: (...) atención sanitaria esencial, basada en la práctica, en la evidencia.

Científica y en la metodología y la tecnología socialmente aceptables, accesible universalmente a los individuos y las familias en la comunidad a través de su completa participación, y a un coste que la comunidad y el país lo pueden soportar, a fin de mantener cada nivel de su desarrollo, un espíritu de autodependencia y autodeterminación. Forma una parte integral tanto del sistema sanitario del país como del total del desarrollo social y económico de la comunidad. Es el primer nivel de contacto de los individuos, las familias y las comunidades con el sistema nacional de salud, acercando la atención sanitaria al máximo posible al lugar donde las personas viven y trabajan, constituyendo el primer elemento del proceso de atención sanitaria continuada.

La importancia de esta propuesta es que supone la definición por parte de las comunidades de sus propias necesidades, de acuerdo a su especificidad cultural. En este espíritu el Artículo 122 de la Constitución reconoce y valora el conocimiento tradicional en medicina de estos pueblos.

La participación de la comunidad en la planificación y aplicación de las políticas sanitarias que le conciernen, es un requisito fundamental para la integración de las grandes mayorías, es en síntesis el sentido del proyecto bolivariano: el medio para combatir la pobreza es darle a los pobres la posibilidad de controlar sus condiciones de vida, es el requisito para que los individuos y la sociedad establezcan el balance adecuado del que será efecto la salud.

La Misión Barrio Adentro implica ambos imperativos: el de atender la vida y la salud de la población en el laboratorio mismo de la enfermedad -de acuerdo a la definición de Alma Ata- el de evitar que por falta de los controles adecuados el Sistema de Salud atienda solo enfermos y más aún, enfermos crónicos, y por otro lado, entregar a la población poder sobre los mecanismos de atención, para que ésta no sea una prestación que llueve del cielo y cuyas características los ciudadanos no puedan modificar. Sacar a los ciudadanos de las estructuras que los objetivan como enfermos es combatir el carácter curativo, reactivo y asistencialista de la salud y los modelos de planificación burocrática.

V- Misiones y participación popular

El presidente Chávez, ha planteado claramente cual es la vía bolivariana para la superación de la pobreza: darle poder a los pobres. La razón de esto es obvia, los pobres no son pobres por su naturaleza, por su "mentalidad" o por culpa del Estado que les quita su libertad, lo son por que están excluidos, dominados, explotados, doblegados por relaciones asimétricas e injustas, no solo con el Estado o sectores mas privilegiados, sino también por relaciones que contraen entre sí. Rechazamos por tanto esta idea de la pobreza como un estado de cosas dado, de la pobreza como un objeto, como algo objetualizable, pues es la premisa teórica de la consideración del "pobre" como un ente pasivo; se llega así al pobre que recibe asistencia, al pobre que recibe caridad, al pobre que es objeto de políticas públicas, pues la objetivizacion de la pobreza es objetualizacion del pobre.

Reiteramos: no hay pobres, hay explotados, hay excluidos, personas que trabajan por salarios de hambre para patronos que incumplen las leyes laborales o evaden impuestos; hay universidades públicas copadas por la demanda de los liceos privados; hay mujeres sometidas a la discriminación de género; hay ciudadanos maltratados por autoridades ineptas que sólo acuden a ellos para buscar votos, junto al efecto acumulado de estos procesos por largo tiempo, no hay pobres.

En este sentido la importancia de las misiones está en que son la primera iniciativa donde el pueblo se ha integrado de una forma orgánica a la gestión pública, el que esto haya sido posible maniobrando alrededor de la estructura formal del Estado, demuestra hasta que punto las instituciones actuales están desfasadas de las exigencias jurídico-políticas del proceso.

No se trata de que los ministerios no se adecuen a la contraloría social, sino que conspiran contra ella y más allá de ella, contra todos los mecanismos de participación y cogestión que la Constitución establece. Tenemos ministerios e instituciones áridas, donde los ciudadanos difícilmente consiguen información u orientación, estructuras paranoicas desde las cuales se posterga o se hace imposible la participación popular. Si el espíritu del Estado venezolano corresponde a la V república, su carne es sin duda de la IV.

Su rasgo más característico es la lógica parcelaria que tantas instituciones públicas empiezan a mostrar, el Estado parece fragmentarse en un sinfín de instancias con política propia que no sólo no cooperan entre sí, sino que se recelan mutuamente. Esto trasciende mucho los conflictos entre el gobierno central y los estadales, asistimos a luchas a muerte por control de espacios, recursos y visibilidad política entre instituciones con funciones específicas que deberían colaborar.

El MSDS es testigo de excepción de los alcances que puede tener la fragmentación del Estado que dificulta enormemente la misión de constituir un Sistema Público Nacional de Salud. Las dificultades en la implementación de las primeras clínicas populares, los innumerables tropiezos sufridos -que en su momento el Presidente denunció- muestran como los obstáculos del proceso se han desplazado de una resistencia externa de los factores de poder tradicionales a una interna que no sólo se ancla a estructuras reaccionarias como ciertos sindicatos, sino a limitaciones de la subjetividad política de los mismos elementos del proceso.

Esto remite a una problemática en el terreno de la formación: los funcionarios públicos, los activistas sociales, aún están atados a unas perspectivas cercanas tanto al neoliberalismo como al asistencialismo y al estatismo que como vimos tienen la misma matriz. El Estado aparece en esa mirada más como un conjunto de espacios que como un conjunto de funciones.

Propuesta:

La respuesta a esta problemática en el ámbito de la salud pasa por los comités de salud, pues son sin duda la organización más idónea a los fines de organizar la confluencia entre todos los implicados en los procesos de salud y calidad de vida de las comunidades. Caracterizados por ser una instancia altamente responsable, organizada, integradora, con conciencia política y por tratar de dar respuesta a las necesidades sociales más urgentes de la comunidad, no solo se han encargado de las políticas en el área de la salud, sino también han influido y ejecutado políticas en las áreas de educación, deporte, cultura y en fin, con todo lo que tiene que ver con el mejoramiento de las condiciones de vida de la población.

Apoyarse en los Comités de Salud, la conciencia de que la comunidad no es un adversario que interpela o toma por asalto la gestión "propia" es un requisito fundamental para crearle un cuerpo o una carne, a la idea constitucional bolivariana.

De cualquier forma, tanto las limitaciones que determinaron que el Estado recurriese a las misiones, como las potencialidades qué éstas demostraron, nos muestran hasta que punto y cuánto necesitamos inventar una República: una cosa pública, espacio colectivo e indivisible gestionado de acuerdo a criterios comunes, atravesado sin duda por juegos de poder, por luchas y diferencias, pero articulado en torno a criterios comunes producto del debate democrático y no sometido a ningún elemento externo que quiera condicionarlo, unificado como un solo espacio social y económico donde el patrimonio y la riqueza de las sociedad no se privatice ni se parcialice.

La transformación de la gestión pública en una auténtica gestión integrada, con expresiones básicas de la vida comunitaria como los Comités de Salud, hará de los excluidos -esos "seres invisibles", como los llama Gustavo Pereira- unos protagonistas reales, para los que sólo podemos: "(...) esperar que la democracia participativa y protagónica allí consagrada (en la Constitución) consolide en sucesivas etapas los valores de la libertad, la independencia, la paz, la solidaridad, el bien colectivo, la integridad territorial, la convivencia y el imperio de la ley y asegure y garantice cuanto le fuera menoscabado o suprimido a esas ahora de nuevo visibles mayorías: el derecho a la vida, al trabajo, a la cultura, a la educación, a la justicia social y a la igualdad sin discriminación ni subordinación (...)".

Wladimir Ruiz Tirado

Director de la Unidad de Evaluación Estratégica del MSDS

 
Question

Question es un mensual venezolano, que analiza a fondo los temas políticos y sociales del país y de América Latina con ojos latinoamericanos, en busca de soluciones a los problemas comunes del subdesarrollo y la exclusión social. Question ve la realidad mundial con una visión plural, independiente del llamado proceso de globalización liberal.

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