Por: Arturo Campaña

La reforma sanitaria propuesta por el poder neoliberal –distinta obviamente a la anhelada por el sector popular-, daría inicio con la desembozada conducción del Banco Mundial desde comienzos de los 90 y bajo la presidencia de Durán Ballén.

Con los Proyectos de Fortalecimiento y Ampliación de los Servicios Básicos de Salud (FASBASE I y FASBASE II) y más adelante con el Proyecto de Modernización y Desarrollo de los Servicios de Salud (MODERSA), el emprendimiento neoliberal pondría la atención médica bajo la férula del concepto “atractivo de mercado” y poco a poco irían evidenciando su verdadero carácter mercantil y antipopular.

En efecto, a través de ellos se dio inicio en Ecuador a la implementación de la reforma de salud, bajo receta formulada por las agencias internacionales (BM, BID, OPS) para todos los países de la región. Pero estas presiones internacionales debieron abrirse paso, en nuestro caso, en un escenario en donde gracias al boom petrolero de los años 70, se había logrado formar una buena planta central de salud estatal y una red de servicios médicos distribuidos por todo el país, además bajo la influencia de las concepciones de la medicina social o salud colectiva, uno de cuyos núcleos fundamentales era precisamente el Ecuador.

Con el endeudamiento y la reducción del presupuesto estatal, facilitados por la complicidad de los gobiernos y por la creciente dependencia de la burocracia local respecto a las orientaciones “técnicas” de los organismos internacionales, los avances por posicionar formas de pensamiento y acción solidarios, con sentido de responsabilidad social y de derechos en el campo de la salud pública, empezarían a venirse abajo.

El análisis del endeudamiento para la salud debe necesariamente referirse al marco de la globalización dispuesto por las Instituciones Financieras Internacionales para los años 90. La aplicación de los cuatro principios de le gestión neoliberal: a) focalizar la atención en los pobres; b) introducir una reforma legal que permita reducir el sector público; c) fortalecer el componente privado de la gestión; y d) liberar los recursos financieros para asegurar el servicio de la deuda, definidos en la “Estrategia de Asistencia al País”1 del BM-1993, se expresarían de cuerpo entero a lo largo del desarrollo de los antedichos proyectos.

Mediante el Informe sobre el Desarrollo Mundial de 1993, titulado Investing in Health, y la Cumbre de las Américas de 1994, se impulsaron las iniciativas reformadoras del Banco Mundial para las políticas e instituciones del sector salud en países dependientes. En ellos se expone la relación salud y economía, pero de manera descriptiva y abstracta, con generalizaciones tales como señalar que el crecimiento económico mejora la salud, y que, a su vez, la salud garantiza el crecimiento económico. Se omiten a su vez las categorías centrales de la salud colectiva, como las de reproducción social, trabajo y consumo, clases sociales, determinaciones y mediaciones, relaciones con la naturaleza, etc., y apenas se señala la pobreza como “riesgo”, e infiere que la solución estaría en las medidas de control y de “alivio”, antes que en la erradicación de las causas. La atención está puesta pues en la macroeconomía como supuesta fuente de empleo y mejor remuneración, y en la participación del sector privado como garantía del equilibrio en el mercado de la salud. Focalizar el gasto y reducir los contenidos de la atención a los “vulnerables”, recuperar costos, poner tarifas, hacer tratos con proveedores privados, concesionar los servicios gubernamentales, eran la clave de la propuesta.

Esta ideología de la reforma neoliberal en salud sería estratégicamente acogida por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) y por la Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) que lanzarían la Iniciativa Regional de Reforma del Sector de la Salud en América Latina y el Caribe”2 y se concretarían luego en los cinco “principios rectores” -equidad, eficiencia, efectividad y calidad, sostenibilidad y participación social- que contribuirían, con tinte humanístico, a facilitar la aplicación de la reforma neoliberal en salud.

El Documento Conceptual Inicial del Proyecto de Reforma del Sector Salud que orientara el proceso de preparación del Proyecto MODERSA, muestra cómo el Banco Mundial estaba comprometido con la reforma neoliberal en el sector salud en el país. Plantea que ante los problemas del sector se impone la realización de su reforma, pero que al no haber consenso entre las instituciones por el liderazgo, el Gobierno habría requerido, a través del MSP, de su ayuda. Lo dice así:

“El MSP ha solicitado la ayuda del Banco Mundial para movilizar la asistencia técnica internacional para el diseño y planificación de la reforma del sector salud. Se han hecho ya contactos iniciales con la Universidad de Stanford, las Instituciones Médicas de John Hopkins, la Universidad de Harvard, y con una empresa consultora privada de California.”3

A la sombra de semejantes influencias y presiones se daría la ejecución de los Proyectos de salud financiados por el BM. En su preparación y ejecución participaría, desde luego, personal ecuatoriano. En el Convenio de Crédito de FASBASE se lee, de entrada, lo siguiente:

“Sección 3.02. Excepto que el Banco lo acuerde de otra manera, la adquisición de bienes, la contratación de trabajos y servicios de consultoría requeridos para el Proyecto y a ser financiados por fuera de los procedimientos del Crédito deberán sujetarse a las provisiones de este Acuerdo. Ningún artículo alimenticio producido por plantas de alimentos del MSP podrá ser adquirido por el Proyecto a menos y hasta tanto tales plantas hayan sido transferidas a propiedad y control mayoritarios del sector privado.” (cursiva, negrilla y subrayado nuestro).

La Planta, que desde 1979 había venido produciendo suplementos y envasando productos para los programas del Ministerio de Salud Pública (MSP), del Frente Social, e incluso lo seguía haciendo en los años noventa para el programa apoyado por el Programa Mundial de Alimentos (PMA), caía en rápido deterioro mientras el FASBASE armaba acuerdos con proveedores privados; lo que revela cómo se daba cumplimiento solapado, mediante el bloqueo progresivo de sus recursos financieros y desprestigio de su labor, a la condición de que no entrase en el juego, puesto que se trataba de una empresa estatal. La Planta permanece en la actualidad abandonada y parte de sus instalaciones sirve de improvisada bodega para viejos archivos.

Otros muchos condicionamientos e influencias se darían a través de las consultorías internacionales contratadas por FASBASE y MODERSA. Hacia 1999 y 2000 el ímpetu de la capacitación gerencial para el manejo del sector sujeto a la reforma neoliberal se mostraba en tonos mayores. Con la presencia de expertos banco-mundialistas en formulación de Planes Empresariales, Planificación y Gerencia Estratégica aplicada a redes de servicios de salud, se llevarían a cabo los mejores talleres de formación empresarial para poner a punto los Comités de Desarrollo Institucional –se diría mejor pro privatización- de los hospitales seleccionados para la prueba piloto de “modernización”. Plan de Empresa, Portafolio de Servicios, Matriz de Atractivos de Mercado y Sistema de Información Gerencial, eran la parte sustantiva del programa de entrenamiento impulsado por MODERSA.

A la par con todo esto, ocurría una creciente disminución del presupuesto estatal de salud. Y la brecha en términos de ingreso se iba agrandando de manera geométrica. Entre el año 1990 y 2004 la no búsqueda de atención médica entre los pobres se había casi cuadruplicado. La falta de dinero como condicionante para el no acceso a la atención médica –que había dado en cobrar tarifas cada vez más altas- era evidente.

En términos valorativos, la intervención realizada con el crédito en el sector salud se podría caracterizar como:


Dependiente. Sometida a los condicionamientos de una visión de salud científica, tecnológica y culturalmente colonizada, mercantil y pragmática, debilitadora de la función pública social.

No ética. Apartada de los principios que debían orientar el respeto a la salud como derecho humano fundamental; permisiva con las apetencias de los empresarios de la salud, de los productores y comerciantes de medicamentos y suministros, y de los propietarios de la tecnología al servicio de la atención médica.

Inequitativa. Privilegió la atención focalizada en grupos con ciertos “riesgos” y dejó a sus propias expensas a una amplia población inmersa en severos procesos de deterioro de la salud. Contribuyó a acentuar las desigualdades de acceso al instaurar tarifas y mecanismos de “contribución” y recuperación de costos.

Discriminante. Difundió la idea de que en salud se puede acceder a ciertas “comodidades” (Programa Adicional) a condición de “optar” por la erogación de costos de hotelería, tecnología más avanzada, atención de especialidad, etc., dejando entrever su concepción mercantil de que el ser enfermos de primera o de segunda dependería de la voluntad y actitud personales.

Vertical. Basada en un concepto de rectoría impositiva, de participación pasiva y poco informada, y abierta a la conducción y aplicación de las fuerzas de la competencia y del mercado.

Efectista. Aprovechó muy bien de los efectos de impacto y la aceptación que producen la presencia de los mandiles, las carpas y las ambulancias durante los desastres naturales, para levantar la alicaída imagen del Proyecto.

Ineficaz. Pues se enfocó sólo en las enfermedades (efectos) y sin éxito; no asumió la visión de los determinantes de la salud-enfermedad, ni la salud como derecho integral.

Ineficiente. Resultó en gasto inefectivo, muchas veces en inversión de efecto “clientelar”, sin el debido estudio y planificación; y hasta en despilfarro.

Inefectiva. La cobertura fue relativamente pequeña; ni siquiera para cubrir a una amplia población pobre.

1 Country Assistance Strategy (CAS-1993), o Ecuador Country Strategy Paper. The World Bank, 1993.

2 Iniciativa Regional de Reforma del Sector Salud en América Latina y el Caribe. Foro Regional. La Nueva Agenda de Reforma del Sector Salud: www.lachealthsys.org/documents/events/guatemala04/Alcance_esp.pdf

3 Idem. Punto 9. pp. 5. Se anuncia aquí el famoso Blue Print for a politically-viable reform of the health sector and the definition of strategies for its implementation, “solicitado” al BM y que se concretaría, años más tarde, como herramienta de trabajo de MODERSA.