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En este ejercicio propuesto por el periódico, como parte de la celebración de su edición 1001, expongo un conjunto de ideas y evidencias de lo que han significado estos últimos 14 años para la salud en el país, en que se ahondó la violación a la garantía de un derecho tan fundamental como el de la salud, producto de la implementación durante este período de una política mercantil e inhumana que se recoge en la Ley 100.

1991-1993, triunfo del modelo de mercado en el sector salud.

La década del noventa dio comienzo a un sismo en lo político, social y económico. El gobierno de Cesar Gaviria (1990-1994) se caracterizó por impulsar a fondo un modelo de desarrollo ortodoxo de orientación neoliberal, por lo que implementó una serie de transformaciones claramente impuestas por el Banco Mundial y el FMI. La tesis central fue que se requería una reforma del Estado y una apertura económica, porque a mayor mercado y menor Estado, más uso eficiente de los recursos, más acceso a servicios sociales y mayor calidad de éstos.

Asimismo, la década dio a luz la nueva Constitución para el país, que definió la salud como servicio público, y no como derecho fundamental, que el Estado debe garantizar a sus asociados, y dejó claramente admitida la presencia de actores privados en la administración y prestación de los diferentes servicios salud.

Específicamente en salud, la Ley 100 empezó a orientar la política pública de salud. Además, reorganizó el Modelo de Seguridad Social en Salud y separó los servicios individuales (organizados por la lógica del mercado) de los servicios colectivos (a cargo de los entes públicos), respondiendo a esa misma lógica de mercado, al evidenciarse que el negocio está en la enfermedad y no en las acciones colectivas de promoción y prevención. En tal medida, el modelo viene perpetuando la visión de un modelo de salud asistencialista, curativo e individualista, con una connotación mercantil y de rentabilidad económica, en favor claramente de los actores privados intermediadores (EPS y ARS) y algunos prestadores privados (IPS), y devastando el sector público de salud.

2003, balance regresivo de 10 años de implementación de la ley

Fueron múltiples las evidencias a los 10 años de sancionada la ley, que mostraban su impacto negativo sobre la garantía del derecho a la salud de los colombianos:

Una frustración más: no se logró la universalidad. La Ley 100 de 1993 estableció que para 2001 existiría cobertura en salud para toda la población; en la práctica, por el contrario, se observó en 2003, según cifras oficiales, que el 38 por ciento de la población no estaba asegurada, tendencia que no mejora en la medida en que el aseguramiento se soporta en el empleo formal, y en el actual escenario de desempleo e informalidad se hace cada vez más inviable.

Lo privado es rentable para sí mismo, no en beneficio de lo público. El efecto positivo más destacado por los defensores del modelo se relaciona con el incremento de recursos financieros para el sector salud, que sin lugar a dudas es cierto; pero también lo es que tales recursos sirven para enriquecer a las intermediadoras, ya que un alto porcentaje de lo recaudado va al componente administrativo y no al de promoción, prevención y atención, como corresponde (en 2000 se evidenció que los porcentajes de inversión de las EPS fueron del 50,2por ciento para la prestación de servicios de atención, sólo el 3 para prevención y promoción, y más de 45 hacia inversión de capital, infraestructura y patrimonio).

A la vez, son evidentes las estrategias que desarrollan las EPS y ARS para aumentar sus ganancias: demora en el pago a las IPS y ESE, no reconocimiento de cuentas mediante la glosa de facturas, desestímulo al uso de servicios al distanciarlos de los sitios de residencia y negativa de medicamentos incluidos en el POS, entre otras.

El deterioro de la institucionalidad pública a favor de la privada. El cambio central del esquema de financiamiento, pasando del subsidio de oferta (presupuestos históricos para los hospitales) al subsidio de la demanda (pago por facturación de servicios prestados), exigió que las instituciones de la red pública generen sus propios recursos para sostenerse a partir de la venta de servicios, lo que acarreó un aumento de las dificultades económicas para la mayoría de instituciones, llevando a varias al cierre total (la más reciente, el Hospital Universitario de Barranquilla), y perdiendocon ello un patrimonio nacional construido con tesón y grandes esfuerzos de las comunidades.

La situación es similar para las Instituciones Públicas de Seguridad Social (ISS, Cajanal y Caprecom), en la medida en que disminuyeron drásticamente sus ingresos, por un lado al perder un número considerable de afiliados que han sido cooptados por las EPS privadas, y, por el otro, al tener que asumir los pacientes con enfermedades de alto costo y que por diversos mecanismos no están afiliados a las EPS privadas.

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La salud de la gente se deterioró. La situación de salud debe ser la manera adecuada para medir los impactos de una política en este campo. El énfasis del modelo en la atención a la enfermedad redujo el componente de salud pública a un plan (PAB, plan de atención básica). Esto llevó a debilitar programas de promoción y prevención tan importantes como los de prevención y atención a malaria, fiebre amarilla y tuberculosis.

El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) se debilitótambién al reducir las tasas de cobertura de vacunación a niveles riesgosos, que de hecho generaron reemergencia de enfermedades infectocontagiosas. Para el año 2000, la cobertura de vacunación con antipoliomielítica era del 81,9 por ciento en los niños, la de BCG del 90,1 y la de triple DPT al 77,8. En 1989, las coberturas habían llegado al 94 por ciento de la población.

Como evidencia del retroceso sanitario de la política se puede mencionar que para el período 1995-2000 el dengue clásico registró un promedio anual de 30.232 casos; el dengue hemorrágico, uno de 2.758; la fiebre amarilla, un total de 21; el sarampión, 3.672 sospechosos, en tanto que la tasa promedio de tuberculosis pulmonar fue de 12 por 100.000, y el promedio anual de casos de malaria llegó casi a 100.000. Se debe reconocer que indicadores como muertes maternas e infantiles registraron disminución en las tasas nacionales pero, al analizarlas por regiones, zonas como el Chocó y la Orinoquia siguieron teniendo cifras vergonzosas.

Las desigualdades en salud se incrementaron. Los datos muestran que el sistema colombiano aumentó las inequidades en salud, es decir, que quienes más necesitaban menos recibieron, y quienes más tenían más recibieron. Por ejemplo, al desagregar la distribución porcentual del subsidio en salud por condiciones socioeconómicas, se encontró que el decil 1 (los más pobres) recibía 4,8 por ciento, el decil 9 un 12,8, y el decil 10 (los más ricos) un 14.

Al observar los denominados gastos de bolsillo, se observaron también discriminaciones de índole económica, ya que mientras los hogares donde los jefes pertenecían a regímenes especiales gastan el 5,7 por ciento de su ingreso, los del régimen subsidiado el 14, y los no afiliados (vinculados) el 12,4. En relación con el uso efectivo de los servicios de salud, las razones másfrecuentes para no utilizarlos tuvo que ver con los costos, por las cuotas moderadoras y los copagos en el régimen contributivo, o por el pago porcentual del costo de los servicios en el régimen subsidiado.

Se puede decir entonces que el modelo de salud, al orientarse por la lógica del mercado origina inequidades propias de su concepción, lo cual deja ver diferencias de beneficios y calidad al establecer salud para ricos (medicina prepagada), salud para trabajadores (régimen contributivo) y salud para pobres (régimen subsidiado), y excluyendo a un sector importante de la población (vinculados).

Quejas, reclamaciones y tutelas en salud, por doquier. Son miles los casos de violación al derecho a la salud en estos 10 años, muchos evidenciados en el conjunto de tutelas para proteger el derecho. En un estudio de la Defensoría del Pueblo se analizó el conjunto de tutelas en salud interpuestas por los ciudadanos de 1999 a 2003, que sumó 145.360, de las cuales 87.300 fueron falladas positivamente por negaciones arbitrarias de las aseguradoras al no autorizar servicios asistenciales a los que legítimamente tenían derecho los demandantes por hacer parte aquellos del POS. De estos servicios, la mayoría de acciones de tutela se interpuso por negación de servicios (52,6%), por falta de oportunidad en el tiempo para la atención (31,5%) y por no entrega de medicamentos (9,1%).

Al indagar sobre la calidad de los servicios, otra investigación de la Defensoría del Pueblo arrojó como resultados de la evaluación de los servicios de salud que brindan las EPS y las ARS que el suministro de información era precaria, ésto por cuanto al 36,9 por ciento de los usuarios no se le daba a conocer la red de prestadores de servicios, el 39,3 no recibía información sobre los servicios a que tienen derecho, y el 64 ignoraba lo relativo a programas de promoción y prevención. Respectode la atención oportuna de urgencias y de entrega de medicamentos, también se rajaron las EPS y ARS en la evaluación.

2005, profundización del modelo de mercado en salud

Hoy cursa en el Congreso el Proyecto de Ley 052, presentado por el gobierno nacional, aprobado en una primera vuelta en la Comisión VII del Senado. La intención de aquél, con la reforma al sistema de salud impulsada en este proyecto, es profundizar el modelo de aseguramiento y su manejo mercantil mediante la reorganización del régimen subsidiado, con un esquema financiero centralizado y la entrega de los programas de promoción y prevención a empresas administradoras de salud, lo que desconoce el rol del Estado y fortalece el esquema de subsidio a la demanda, con el consecuente debilitamiento de la red hospitalaria pública. La importancia de los entes territoriales y de la salud pública es casi nula, dejando claro que el de salud es un sistema de atención a la enfermedad y un negocio del sector financiero.

De aprobarse el proyecto, se tendrá más de lo mismo seguramente por otros 10 años, con el agravante de que las secretarías desalud se debilitarán; además, los proyectos encaminados a una real garantía del derecho a la salud, que surgen de gobiernos territoriales democráticos y progresistas, como el caso de Bogotá, pueden ser abortados.

Si a este elemento se le agrega el TLC con Estados Unidos, una de las mayores implicaciones será un menor acceso a medicamentos importantes en la prevención y curación de un grupo destacado de enfermedades, así como el ingreso al país de multinacionales que cooptarán este mercado, marginando a las instituciones nacionales, precarizando aún más las condiciones laborales de los trabajadores de este sector y privatizando todavía más la salud.

Escenario futuro, fortalecer la organización y movilización social para el cambio

De reformarse la Ley 100 y de suscribirse el TLC con Estados Unidos, se profundizará el modelo de mercado en salud, y aumentarán las inequidades y violaciones a la garantía del derecho a la salud. Ante este panorama, se requiere fortalecer el movimiento social sanitario, para incidir de modo efectivo en la orientación de la política del Estado en salud, ruta fundamental para concretar el anhelo de salud para todos y todas gracias a la construcción, colectiva y democráticamente, de un nuevo modelo de salud y seguridad social. Para lograr este proceso, se requiere una alianza de todos los sectores del país que consideran que la salud se debe realizar como derecho humano, que a la vez debe articularse con movimientos sociales latinoamericanos y mundiales cuya bandera central es la salud como derecho humano y bien público, así como debe recoger las experiencias de gobiernos locales progresistas que, como en el caso de Bogotá, impulsan una política pública ideada para avanzar en la garantía del derecho a la salud.

* Médico. Coordinador general de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (Alames) y miembro del Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social. Las ideas plasmadas acá no comprometen a ninguna institución. Correo: [email protected]

1 Aprovecho este espacio para hacer un reconocimiento a la labor comprometida y persistente del grupo de compañeros y compañeras que han estado al frente de esta valiosa iniciativa comunicativa, lo que ha permitido que hoy salga a la luz la edición número 100 de desde abajo. Sin lugar a dudas, una gran proeza en lo que a medios de comunicación alternos significa en nuestro país.