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El derecho a morir en paz

Combate al dolor

“Allí donde está el dolor, está también lo que lo salva”, dijo el poeta alemán Johann Friedrich Hölderlin. Frida Kahlo derramó en sus pinturas su dolor físico y sicológico y lo transformó en belleza. De alguna manera misteriosa, lo que la salvó fue la expresión de su propio dolor, la generosidad de compartirlo con otros. Lo mismo le ocurrió a la doctora Carla Pellegrin Friedmann, jefa del Policlínico de Alivio del Dolor del Hospital San José. “Cuando uno no puede aliviar el dolor de su propia alma, ayuda mucho trabajar para mitigar el de otras personas”, señaló a Punto Final, quien además es secretaria del directorio de la Asociación Chilena para el Estudio del Dolor (Ached).

| Santiago (Chile)
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Las muertes, en 1988, de su hermano Raúl, jefe del Frente

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Patriótico Manuel Rodríguez (FPMR) y de su padre, el arquitecto Raúl Pellegrin en 1994, fueron golpes devastadores para ella. Sin embargo, no bajó los brazos: en 1995, creó el Policlínico de Alivio del Dolor, junto a otros colegas y ha recorrido un camino difícil. El objetivo es introducir una mirada más humana en la medicina y hacerse cargo del dolor que sufren los enfermos. “Si atiendo a un paciente que tiene una determinada enfermedad y siente dolor, para mí lo primero es aliviar ese dolor que le provoca sufrimiento”. Su postura ha encontrado resistencia en otros médicos, quienes sostienen que al quitar el dolor, se enmascaran los síntomas.

Han sido diez años de arduo trabajo en el Policlínico y la tenacidad dio frutos: el 9 de noviembre pasado, se celebró el Día Nacional de Alivio del Dolor, impulsado por la Ached. Así se incorporó el dolor como quinto signo vital a evaluar en los hospitales públicos. Fue una gran victoria, no sólo para los enfermos, sino también para Carla Pellegrin, quien logró atenuar el dolor de su historia personal ayudando a los demás. Formada como médico en Cuba, cuestiona la profunda huella que ha provocado el neoliberalismo en la medicina chilena.

Aliviar el dolor

¿Qué es el dolor y cómo fue su aproximación a este tema? “La Organización Internacional del Estudio del Dolor lo define como una experiencia sensorial y emocional asociada a un daño potencial o existente. Es la definición más moderna que existe y lo relevante es que agrega el aspecto emocional al hecho puramente fisiopatológico del dolor. En mi caso, hay una mezcla de hechos que me acercaron al tema. Mi padre murió de cáncer, en diciembre de 1994, y sufrió por el dolor. Lamentablemente, en ese tiempo no tenía los conocimientos para aliviarlo y los médicos que lo atendieron tampoco hicieron grandes esfuerzos para paliarlo. Mi hermano Raúl fue torturado y asesinado por Carabineros en 1988, y padeció dolores inmensos antes de morir”.

¿Tuvo algún tipo de especialización médica que le permitió arribar al tratamiento del dolor?

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Los hermanos Raúl y Carla Pellegrin Friedmann en su exilio en Cuba. Raúl, asesinado en 1988, fue jefe del Frente Patriótico Manuel Rodríguez

“Cuando me especialicé en anestesia me interesó mucho el tema del dolor posoperatorio y al terminar, trabajé en anestesia obstétrica. Mi objetivo era que las madres tuvieran a sus hijos sin dolor. Luego de pasar un breve tiempo por el Hospital Militar, llegué al Hospital San José, donde abrimos el Policlínico de Alivio del Dolor, a fines de 1995. La iniciativa formó parte de un programa nacional de alivio del dolor y cuidados paliativos para pacientes con cáncer terminal. Sin embargo, nosotros incluimos a pacientes con otro tipo de dolores no oncológicos. Estas dolencias no tienen la gravedad del cáncer, pero provocan un gran deterioro en los pacientes que las sufren por años, sin un tratamiento adecuado del dolor”.

¿Existe algún tipo de clasificación del dolor?

“El dolor puede ser agudo o crónico. Dentro del primero, está el agudo posoperatorio y ‘otros’; en el segundo los oncológicos y no oncológicos. En el Policlínico del Hospital San José, se trabaja con ambos, pero lo que yo he definido en el dolor agudo como ‘otros’, corresponde a los pacientes politraumatizados, con cólicos nefríticos, neuritis posherpéticas, lumbagos por hernias de núcleo pulposo, etc., que están en tierra de nadie. En la actualidad, la evaluación de los pacientes en todos los hospitales públicos de Chile incluye pulso, presión, temperatura, frecuencia respiratoria y dolor”.

¿Cómo ha sido la reacción de los médicos y del personal paramédico frente al tema?

“No ha sido fácil. El tema no se introduce a través de un decreto, sino mediante un cambio de cultura. Es necesario comprender que el dolor es el síntoma más antiguo de la humanidad y el menos tratado. Más del 90 por ciento de las consultas en los servicios de emergencia están asociadas a distintos tipos de dolor. El problema es que los médicos exploran el origen de la dolencia, pero no se preocupan de aliviarlo. Nosotros planteamos que es necesario calmarlo, además de buscar qué lo provoca. Lamentablemente, no todos los colegas lo entienden así. En mi caso, tengo una sensibilidad y un compromiso especial con el tema, debido a mi historia personal. Si atiendo a un paciente que tiene una determinada enfermedad y siente dolor, para mí lo primero es aliviar ese dolor que provoca sufrimiento al paciente”.

¿Qué argumentan quienes se resisten?

“Plantean que si se quita el dolor se enmascaran los síntomas. Pero está comprobado que con determinados analgésicos es posible bajar la intensidad del dolor, sin que ello ocurra. Lo importante es medir el dolor del paciente a través de una escala visual análoga que va de 0 a 10. Sin embargo, como el dolor es algo subjetivo, relacionado con las vivencias de cada persona, con el umbral de dolor individual, se requiere utilizar los analgésicos de acuerdo a esa realidad. En la capacitación que realizamos a nivel nacional, se tuvo en cuenta la idea de optimizar los conocimientos y los recursos. Con un buen uso de la dipirona, paracetamol y la morfina, se puede aliviar el dolor en un porcentaje muy importante, a un bajo costo”.

¿Cómo era la situación de los pacientes antes que se introdujera el concepto de alivio del dolor? ¿Existía algún tipo de control?

“Había algún manejo, pero se hacía en forma improvisada, no protocolizada. Incluso en la actualidad, muchos colegas son resistentes al tema. Piensan que lo hacen todo perfecto y cuando evaluamos el dolor de sus pacientes y detectamos que el analgésico que le dieron no era el adecuado, se molestan. La evaluación del dolor sirve de alguna manera para evaluar la labor de los médicos y corregir ciertas falencias que van en desmedro directo de los pacientes”.

¿Esto se da particularmente en Chile o también ocurre en otros países?

“La resistencia al alivio del dolor es un problema mundial. En Estados Unidos y Europa sucede lo mismo. Analizando las razones de este fenómeno, hemos concluido que como a los médicos les cuesta mucho enfrentar el sufrimiento de sus pacientes, niegan el dolor. Si uno no les da un esquema muy claro para el manejo del dolor, simplemente no lo ven y niegan el problema. Si enfrentan a un paciente con neumonía, no tienen ningún problema para administrarle antibióticos. Pero si el paciente siente dolor, no lo ven porque para ellos lo importante es la neumonía. Hay que producir un cambio de mentalidad en los médicos para hacer de la medicina una ciencia más eficiente y humana.

¿Hacia dónde ha orientado sus esfuerzos Ached?

“Comenzamos por los hospitales públicos, porque la mayoría de los chilenos se atiende en ellos. Sin embargo, el mal manejo del dolor también es parte del sector privado, y no se debe a falta de recursos sino a un problema de actitud frente al tema. En el Hospital San José en 1995 partimos haciendo un trabajo sistemático para producir un cambio de cultura respecto del tema. Tuvimos que hablar con los colegas en forma individual, participar en las reuniones clínicas y fue realmente muy difícil”.

Enfermos de cáncer terminal

Me imagino que en las carreras de medicina no está incluido el dolor. Si es así, ¿han realizado ustedes alguna propuesta?

“El tema no existe en el currículum. Se estudia farmacología y fisiopatología del dolor, pero no existe un ramo específico. Como Ached propusimos un currículum de pregrado a los decanos de las escuelas de medicina, y no lo aceptaron. Por eso pienso que la única manera de generar el cambio es trabajando directamente con los estudiantes. En el Hospital San José hacemos docencia a los internos y a los becados de anestesia. Todos los becados del Hospital J. J. Aguirre pasan por un módulo específico de dolor. Esto los hace tener una postura distinta cuando atienden a un paciente con dolor, independientemente de la causa que lo provoque. Lo que más les recalco es que deben tener un compromiso frente a cualquier paciente con dolor. Es prioritario despertar la sensibilidad de los alumnos y revertir la resistencia al tema del dolor desde la formación en medicina”.

¿Cómo enfrentan concretamente el dolor de los pacientes? ¿Qué analgésicos utilizan y cómo los administran?

“Enseñamos y aplicamos la analgesia polimodal. Consiste en usar distintos analgésicos que tienen diferentes mecanismos de acción, pero que al utilizarlos juntos se potencian en su acción. Es importante partir por lo básico y elemental: dipirona, paracetamol y morfina, que pueden ser administradas por vía intravenosa u oral”.

¿Cómo es la experiencia de alivio del dolor con enfermos de cáncer terminal?

“En los diez años de trabajo en el Policlínico, hemos atendido alrededor de tres mil pacientes. Lo más importante es contar con un equipo multidisciplinario adecuado. Nosotros conformamos un equipo muy sólido, compuesto por médicos, enfermeras, sicólogas y un técnico paramédico. Todo nuestro conocimiento, experiencia y energía lo ponemos al servicio de los pacientes terminales, para mejorar la calidad de vida del tiempo que les queda. El cáncer provoca un serio deterioro físico en los pacientes que lo sufren, pero cuando además hay dolor, genera angustia, irritabilidad e insomnio, entre otros trastornos. Es muy gratificante aliviar el dolor de estos pacientes y ver cómo incluso les mejora el apetito. Además, estimulamos otras actividades como la literatura. Mi madre, Judith Friedmann, realiza un taller con ellos: leen y escriben sus vivencias y sentimientos”.

Usted asistió al actor Fernando Gallardo hasta su muerte. ¿Cómo fue la experiencia con él?

“Fue un caso muy interesante, porque se fue produciendo una transformación en él. Cuando llegó al Policlínico, tuvo una actitud muy soberbia. Sentía que no nos necesitaba. Sin embargo, eso cambió y establecimos un vínculo muy fuerte. Fue una experiencia muy hermosa, porque pudimos conversar mucho y negociar ciertos aspectos relativos a su tratamiento. Como tenía una metástasis ósea y existía un alto riesgo de fractura, le propuse que usara un bastón. Rechazó de plano la idea, porque sentía que se vería viejo y desvalido. Le expliqué que tenía que ver al bastón como a un amigo que lo protegería. A la siguiente consulta, llegó caminando con su bastón. El día anterior a su partida, lo visité en su casa y le pedí que cantáramos juntos las canciones de su personaje ‘Cachencho’, que yo cantaba en mi infancia. El accedió y cantamos junto a su hija. Fue nuestra despedida”.

La impronta de Cuba

¿Cómo la marcó haber estudiado en Cuba, como profesional y ser humano?

“Soy médico gracias a la posibilidad que tuve de estudiar mientras estuve exiliada con mi familia en ese país. El legado más importante que recibí, como médico, es el énfasis que se da en la medicina cubana al aspecto humano. Nos enseñaron a ver al paciente como un ser humano, a abordarlo en forma integral. El compromiso y la sensibilidad con el paciente, para tratarlo lo mejor posible en lo técnico y en lo humano, lo aprendí en Cuba”. ¿Qué diferencias existen con la medicina chilena? “En general la formación técnica en Chile es muy buena. Sin embargo, el modelo neoliberal ha dejado una huella profunda en la medicina. Yo tengo la suerte de compartir con excelentes médicos en lo técnico y en lo humano, pero hay un sector importante que ve la profesión como un buen negocio. Existen pacientes de primera y de segunda clase, dependiendo de los medios económicos de que dispongan. Eso es una aberración, porque para un médico el paciente debe ser siempre el mismo: un ser humano al cual hay que asistir con la mayor dedicación y amor”.

¿Qué ha significado para usted en lo humano y en lo profesional trabajar con el dolor?

“Mi trabajo es mi pequeña revolución. He actuado de acuerdo a los valores de solidaridad y consecuencia que me legaron con su ejemplo mis padres y mi hermano. Siento que tengo el privilegio de hacer en mi vida personal y profesional aquello que muchos no pueden hacer, porque murieron en el intento por construir una sociedad más justa y ética. Aliviar el dolor de los pacientes pobres es un homenaje que yo le rindo todos los días a mi hermano Raúl”

 
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La revista Punto Final, es un quincenario chileno de asuntos políticos, informativos y culturales fundado en 1965. El 11 de septiembre de 1973, sus oficinas fueron asaltadas y destruidas por una patrulla del ejército. Reapareció en julio de 1989, cuando las condiciones permitieron su circulación legal. Su línea editorial es, fundamentalmente, la de su origen. Con una mayor apertura a la diversidad de ideas y propuestas democráticas y de justicia social que caracterizan a la época actual. Sus principales artículos se publican en línea un mes después de circulada la edición impresa.

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