Cambiar para que todo siga igual”. O para que todo siga peor. Esta parece ser la máxima de las mayorías en el Congreso de Colombia, donde una vez, durante su pasada legislatura (que culminó en diciembre) la maquina oficialista se impuso a las minorías.

La aplanadora les funcionó. Los negociantes de la salud mantienen su negocio. Las consecuencias las continuará padeciendo el pueblo. Es el caso de la reforma a la Ley 100 de 1993, que múltiples voces de todo el país coinciden en la necesidad de transformar.

Tras ese propóstio se acumularon 14 proyectos de Ley alrededor del proyecto presentado por el gobierno nacional, y que finalmente se impuso. El resultado que vendrá: profundización del modelo del mercado de aseguramiento con competencia regulada y subsidio a la demanda, fundamento del sistema de salud que se pretendía reformar. Se aprobaron pequeños cambios de operación que, en síntesis, se concentran en mayor tecnocracia que democracia, mayor control burocrático de los contratos y mayor “sostenibilidad financiera” de los aseguradores, que ahora serán los mismos para los dos regímenes.

Más de lo mismo, y para los mismos

Con el proyecto aprobado en esta legislatura aumentará, con seguridad, la cobertura del régimen subsidiado. Pero esto será a expensas de la equidad. El proyecto aprobado no afecta en absoluto las inequidades generadas por las diferencias de acceso, calidad y oportunidad de los servicios según la capacidad de pago de las personas. Se aumentará el negocio de los aseguradores, ahora con la legalización de la integración vertical, es decir, contar con sus propios prestadores, con un supuesto límite de 30 por ciento. Esto producirá, por fin, la liquidación y transformación de los hospitales públicos en meros vendedores de servicios y se afianzará el oligopolio privado en que se ha convertido el aseguramiento, a expensas de la liquidación definitiva del Seguro Social. Todo esto, sin tocar aspectos tan graves como la apropiación de los recursos públicos para la salud, bien por la vía legal de la inversión en patrimonio por parte de las EPS, o la vía ilegal que aplican los actores armados y los políticos con clientela y contratos amañados en muchas regiones del país.

Con frecuencia se dice que no es viable presentar cambios estructurales porque caeríamos en un vacío institucional insoportable. Este es un argumento temerario, porque toda transformación requiere transiciones y mecanismos de ajuste que las sociedades pueden procesar. El temor al cambio produce parálisis y esto conviene a quienes más se benefician de la situación presente. Pero debe reconocerse que el sistema que tenemos en Colombia es también un producto histórico complejo que implicó cambios estructurales difíciles e incompletos, de manera que el argumento del vacío institucional no es un impedimento para pensar en un sistema diferente y comenzar desde ya a construirlo.

Tampoco se trata, aclaremos, de volver al pasado. En Colombia nunca hemos tenido la experiencia vital colectiva de la garantía del derecho a la salud para todas y todos, por el simple hecho de ser ciudadanas o ciudadanos colombianos.

Romper privilegios

No es una locura. Otro sistema de salud es posible. El asunto no es de recursos sino de organización del sistema. Hoy existen suficientes recursos en salud y riesgos profesionales como para dedicar cerca de 450.000 pesos anuales por persona. Esto significa 195 dólares per cápita al año, uno de los valores más altos en el mundo. El obstáculo para un nuevo sistema es más político que técnico. Para esto, es necesario poner en duda algo que parece indiscutible en el actual sistema: la salud es un servicio por el cual se paga.

De allí se deriva la segunda idea central del actual sistema, que consiste en creer que tengo derecho si pago, o bien, merezco un subsidio o limosna del Estado si demuestro no tener con qué pagar. Pero esto no es natural. Existen muchos sistemas de salud en el mundo en los cuales la gente no tiene que demostrar cuánto tiene, si pagó o no pagó, para ser atendido por el sistema. Esto no quiere decir que la salud no cueste, sino que se puede organizar un sistema en el que el pago individual no sea el eje del sistema de salud, una vez se establece un mecanismo de financiamiento que permita separar el pago del derecho al servicio. Tal es el centro de la propuesta de un nuevo sistema de salud.

La propuesta presentada por el Representante a la Cámara por el Polo Democrático Alternativo, el médico Germán Enrique Reyes Forero, durante el debate a la Ley 100/93, resumida en el proyecto de ley 130 de 2006 consiste en crear un sistema centrado en la concepción de la salud como un derecho humano fundamental, ligado a la condición de ciudadano y no a la capacidad de pago de las personas. El sistema propuesto, denominado Sistema Integrado de Seguridad Social en Salud (SISESA) reemplazaría a los sistemas de seguridad social en salud y de riesgos profesionales, pues los integraría en uno sólo. La lógica de este nuevo sistema podría aplicarse a las pensiones y a otros componentes de la seguridad social. El sistema sería más democrático, desde la dirección hasta la operación y el control, mixto en su financiamiento, descentralizado en su administración y operación, y orientado por la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS) para lograr prevención, regular la entrada al sistema y articular el sector salud a otros sectores sociales y económicos, con participación social.

Para separar el pago del derecho al servicio, la clave de la propuesta está en la nueva estructura de financiamiento. Se trata de integrar en un solo fondo, denominado Fondo Único de Seguridad Social en Salud (FUSESA), los aportes de cotización para salud y riesgos profesionales recaudados por una Central Única de Recaudo, con los impuestos del orden nacional (transferencias y otros) y los del orden territorial (departamentales, distritales y municipales) con destinación específica para salud. Este fondo tendría cuentas especiales para controlar el uso de recursos según las garantías universales del derecho a la salud y sería distribuido a los territorios de salud a través de fondos territoriales de salud, manejados por administradoras territoriales que contratarían la prestación de servicios, priorizando la red pública. Los territorios de salud tendrían una dimensión poblacional no menor de cien mil habitantes o según características especiales, como los resguardos indígenas. Los municipios más pequeños podrían conformar asociaciones para constituir un territorio de salud.

La prestación de los servicios estaría ordenada por la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS), reconocida mundialmente por haber logrado mayor accesibilidad, continuidad, equidad e integralidad en la atención en salud. La APS sería altamente resolutiva, articuladora de las acciones preventivas y curativas, individuales y colectivas, e intersectoriales, en los territorios y con la participación efectiva de las comunidades. La atención de las enfermedades de alta complejidad y alto costo sería canalizada a través de la APS hacia redes de servicios de atención y de apoyo, definidas según grupos de enfermedades, grupos de edad y líneas de atención reconocidas en muchas partes del mundo.

Insistamos: no es una locura. Pero sí tiene serios obstáculos. El primero de ellos es el negocio en que se ha convertido la salud, del cual son dueños grandes grupos económicos. Este obstáculo sería poca cosa si la misma gente, todos los que habitan Colombia, organizados o no, entendieran y exigieran los servicios de salud como derechos fundamentales, atados a la condición de ciudadano y no a la capacidad de pago. El resto es cuestión de organización, tomando experiencias exitosas de muchos países del mundo globalizado actual.

Médico, bioeticista e historiador, profesor del Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia; ex Secretario distrital de salud de Bogotá encargado. Miembro del Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social.


Germán Reyes, Representante a la Cámara por el Polo Democrático Alternativo. Declaración Pública “La reforma a la Ley de 1993 es producto de las maniobras del Gobierno y un atropello más para el pueblo”. 6 de diciembre de 2006.

Dos temas centraron el debate: El primero, la financiación hacia la ampliación de coberturas en el Régimen Subsidiado aumentando la cotización de los empleadores y trabajadores del 12% al 12.5%, con una aprobación de un voto de diferencia. El segundo, se aprobó, con un margen de tan sólo dos votos, lo referente a la integración vertical, es decir la posición dominante de las EPS y ARS entidades éstas que, apoyados por el Gobierno, quieren tener todo el negocio en sus manos controlando las IPS. Se acabó, en la práctica, con muchos de los recursos para atender el subsidio a la oferta, es decir, para aquellos pobres que no han ingresado al Sistema; será responsabilidad de alcaldes y gobernadores quienes, ante la avalancha de tutelas, tendrán la amenaza permanente de ir a la cárcel.

Los ajustes realizados, por iniciativa gubernamental, los podemos resumir así:

- El aumento de los recursos se da con base en aportes de trabajadores y pensionados mas no del presupuesto nacional y, demagógicamente, el Gobierno pretende ampliar coberturas, nuevos carnés, sin comprometer sus recursos.
- Utiliza recursos que hoy llegan directamente a los departamentos y municipios para trasladarlos a las ARS, fortaleciendo financieramente a las EPS y ARS, núcleo éste del interés del Gobierno y motivo central de su propuesta; y deja, así, insolventes los recursos del subsidio a la oferta mediante el cual se atiende a la población pobre aún no afiliada.
- Quita poder de decisión al actual Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, convirtiéndolo en simple organismo asesor y entrega todo el poder a un nuevo ente burocrático denominado Comisión de Regulación en Salud –CRES– y acaba con la participación de usuarios, centrales obreras y profesionales de la salud.
- Le quita recursos a las Direcciones Locales y Departamentales de Salud para los programas de promoción y prevención y se los traslada a las ARS que han demostrado históricamente que no los utilizan o los desvían hacia otras actividades. Tendrá que ser la ciudadanía en un futuro, mediante el mecanismo de referéndum derogatorio aprobatorio, quien derogue la Ley 100 de 1993 y desmonte el negocio de los aseguradores y el sector financiero especulativo apoderado y responsable de la frustración del pueblo colombiano de no contar con un verdadero Sistema de Salud.

Fernando Galindo, Médico Columnista del Diario El Tiempo. Artículo “De dientes para afuera. ¿Pacto secreto con las EPS?” 12 de diciembre de 2006

La conducta del Ministro de la Protección Social en relación con la integración vertical de las EPS tiene implicaciones trascendentales para la orientación de la política social del gobierno. ¿A qué juega el funcionario en los consejos comunales cuando se ufana del número de carnés entregados para afiliar a la población pobre del país a los distintos niveles del Sisbén? ¿Es así como concibe la política social en salud, mientras simultáneamente escuda el enriquecimiento de las EPS?

Las decisiones adoptadas por los parlamentarios en las sesiones plenarias, para apartarse de las orientaciones del Gobierno en esta materia, confirman que el deterioro de la salud de los colombianos es una realidad incontrovertible, ante la que los legisladores no pueden seguir de espaldas.

Aunque la bancada del Polo Democrático, coherente con su postulado de que la salud no debe ser un negocio, eliminaba cualquier porcentaje de integración vertical, se llegó al 30 por ciento, tanto en el Senado como en la Cámara.

No obstante, a última hora, en el debate del Senado, el ministro logró introducir un ‘mico’, por intermedio de Óscar Darío Pérez, de Alas Equipo Colombia, quien afirmó que, «por solicitud expresa del Gobierno», proponía una transición de un año en la aplicación del 30 por ciento a la integración vertical.

José Félix Patiño, Médico, ex Ministro de Salud, miembro de la Academia Nacional de Medicina. Intervención en el Panel Ley 100 de 1993, en el Congreso Nacional de Sociología, Universidad Nacional de Colombia, 7 de diciembre de 2006.

La Ley 100 ha dedicado $0 para fortalecer su capital intelectual: investigación, capacitación, bibliotecas, informática… Lo mal ejecutada la Ley quebró la red pública hospitalaria. Los hospitales reestructurados siguen en la misma situación. Quisiera una reforma estructural.

Mauricio Torres Tovar, médico, vocero político del Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social.

La reciente reforma a la Ley 100 de 1993 impulsada en el Parlamento más que una reforma estructural es un ajuste de ésta, que posibilita que el negocio de la salud siga el curso delineado en el origen de la Ley al fortalecer al sector privado del aseguramiento y de la prestación de servicios de salud.

No se presenta ningún cambio sustancial a favor de los usuarios. La figura de Defensor del Usuario que se crea, que será uno por Departamento, no contribuirá a resolver la profunda crisis en que está inmerso el sector, en tanto resolverla pasa por un compromiso verdadero del gobierno, del Estado y de los actores públicos y privados de garantizar efectivamente el derecho a la salud lo que requiere un sistema de salud distinto que reconozca y construya la salud no como una mercancía, si no como un bien publico sobre el cual no es posible generar ganancias particulares.

Este nuevo retoque a la Ley 100 deja claro que no es en el Parlamento en donde se van a poder impulsar los cambios profundos que requiere el sistema de salud colombiano. Y evidencia también el poderío del sector privado del aseguramiento y de la prestación de los servicios de salud para orientar las decisiones legislativas a su favor, con el total respaldo de la bancada oficialistas y del gobierno de turno.

Solo el fortalecimiento de la organización social y la amplia movilización ciudadana va a lograr que Colombia cambie el curso de la historia en salud que le permita construir un proyecto sanitario que efectivamente responda a las necesidades de salud de las mayorías.