N° 2588

ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

ONZIÈME LÉGISLATURE

Enregistré à la Présidence de l’Assemblée nationale le 20 septembre 2000.

RAPPORT

FAIT AU NOM DE LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES(1) SUR LA PROPOSITION DE LOI (n° 2567) de Mme Danielle BOUSQUET relative à la contraception d’urgence,

PAR Mme Hélène MIGNON, Députée.

— 

— La commission des affaires culturelles, familiales et sociales est composée de : M. Jean Le Garrec, président ; MM. Jean-Michel Dubernard, Jean-Paul Durieux, Jean-Pierre Foucher, Maxime Gremetz, vice-présidents ; Mme Odette Grzegrzulka, MM. Denis Jacquat, Patrice Martin-Lalande, secrétaires ; MM. Bernard Accoyer, Mme Sylvie Andrieux, MM. André Aschiéri, Gautier Audinot, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, MM. Jean-Paul Bacquet, Jean-Pierre Baeumler, Pierre-Christophe Baguet, Jean Bardet, Jean-Claude Bateux, Jean-Claude Beauchaud, Mmes Huguette Bello, Yvette Benayoun-Nakache, MM. Serge Blisko, Patrick Bloche, Mme Marie-Thérèse Boisseau, MM. Jean-Claude Boulard, Bruno Bourg-Broc, Mme Christine Boutin, MM. Jean-Paul Bret, Victor Brial, Yves Bur, Alain Calmat, Pierre Carassus, Pierre Cardo, Mme Odette Casanova, MM. Laurent Cathala, Jean-Charles Cavaillé, Bernard Charles, Michel Charzat, Jean-Marc Chavanne, Jean-François Chossy, Mme Marie-Françoise Clergeau, MM. Georges Colombier, François Cornut-Gentille, René Couanau, Mme Martine David, MM. Bernard Davoine, Bernard Deflesselles, Lucien Degauchy, Marcel Dehoux, Jean Delobel, Jean-Jacques Denis, Dominique Dord, Mme Brigitte Douay, MM. Julien Dray, Guy Drut, Nicolas Dupont-Aignan, Yves Durand, René Dutin, Christian Estrosi, Michel Etiévant, Claude Evin, Jean Falala, Michel Françaix, Mme Jacqueline Fraysse, MM. Michel Fromet, Germain Gengenwin, Mme Catherine Génisson, MM. Jean-Marie Geveaux, Jean-Pierre Giran, Michel Giraud, Gaëtan Gorce, François Goulard, Jean-Claude Guibal, Jean-Jacques Guillet, Mme Paulette Guinchard-Kunstler, MM. Francis Hammel, Pierre Hellier, Michel Herbillon, Guy Hermier, Mmes Françoise Imbert, Muguette Jacquaint, MM. Serge Janquin, Jacky Jaulneau, Armand Jung, Bertrand Kern, Christian Kert, Jacques Kossowski, Mme Conchita Lacuey, MM. Jacques Lafleur, Robert Lamy, Edouard Landrain, Pierre Lasbordes, Mme Jacqueline Lazard, MM. Michel Lefait, Maurice Leroy, Patrick Leroy, MM. Gérard Lindeperg, Patrick Malavieille, Alfred Marie-Jeanne, Mme Jacqueline Mathieu-Obadia, MM. Didier Mathus, Jean-François Mattei, Pierre Menjucq, Mme Hélène Mignon, MM. Pierre Morange, Hervé Morin, Renaud Muselier, Philippe Nauche, Henri Nayrou, Alain Néri, Yves Nicolin, Bernard Outin, Mme Catherine Picard, MM. Dominique Paillé, Michel Pajon, Jean-Pierre Pernot, Mme Geneviève Perrin-Gaillard, MM. Bernard Perrut, Pierre Petit, MM. Jean Pontier, Jean-Luc Préel, Alfred Recours, Gilles de Robien, Mme Chantal Robin-Rodrigo, MM. Marcel Rogemont, Yves Rome, Joseph Rossignol, Jean Rouger, Rudy Salles, André Schneider, Bernard Schreiner, Patrick Sève, Michel Tamaya, Pascal Terrasse, Gérard Terrier, André Thien Ah Koon, Mme Marisol Touraine, MM. Anicet Turinay, Jean Ueberschlag, Jean Valleix, Alain Veyret, Philippe Vuilque, Mme Marie-Jo Zimmermann.

INTRODUCTION

I.- LA CONTRACEPTION D’URGENCE, UNE NÉCESSAIRE DIFFUSION

A. LA CONTRACEPTION CHEZ LES JEUNES

1. La persistance des grossesses et du recours à l’IVG

2. Une pratique de la contraception encore défaillante

B. LA POLITIQUE INNOVANTE DU GOUVERNEMENT

1. L’autorisation de vente sans ordonnance

2. Distribution en cas d’urgence du Norlévo par les infirmières scolaires

II.- LA PROPOSITION DE LOI RELATIVE À LA CONTRACEPTION D’URGENCE : POUR LE PARLEMENT, LE DEVOIR DE LÉGIFÉRER

A. L’ARRÊT DU CONSEIL D’ÉTAT

B. LA PROPOSITION DE LOI RELATIVE À LA CONTRACEPTION D’URGENCE

TRAVAUX DE LA COMMISSION

TEXTE ADOPTÉ PAR LA COMMISSION

INTRODUCTION

Devant l’importance du nombre de grossesse chez les mineures - près de 10 000 par an, dont 6 700 donnent lieu à une interruption volontaire de grossesse - et parce que la plus récente des " pilules du lendemain " est très efficace et sans effet secondaire, Mme Ségolène Royal, ministre déléguée à l’enseignement scolaire a décidé par la circulaire du 6 janvier 2000, d’autoriser les infirmières scolaires à la délivrer aux adolescentes en cas d’urgence et de détresse et à titre exceptionnel.

L’annulation par le Conseil d’Etat le 30 juin 2000 des dispositions de la circulaire concernant précisément la distribution de la pilule du lendemain par les infirmières scolaires, jugées contraires à la loi du 28 décembre 1967 dite " loi Neuwirth ", contraint aujourd’hui le Parlement à légiférer le plus rapidement possible, afin de permettre à nouveau et dans les meilleurs délais la délivrance de la contraception d’urgence en milieu scolaire.

C’est l’objet de la présente proposition de loi, présentée par Mme Danièle Bousquet et les membres du groupe socialiste, qui s’articule autour de trois dispositions :

— l’accès de toutes les femmes à la contraception d’urgence en pharmacie, sans ordonnance,

— la possibilité pour les mineures de se voir prescrire la pilule du lendemain par tout médecin, sans autorisation parentale,

— l’autorisation donnée aux infirmières scolaires de délivrer aux mineures la pilule du lendemain.

I.- LA CONTRACEPTION D’URGENCE, UNE NÉCESSAIRE DIFFUSION

1) LA CONTRACEPTION CHEZ LES JEUNES

1. La persistance des grossesses et du recours à l’IVG

Le nombre d’interruptions volontaires de grossesse (IVG) pratiquées en France dans les hôpitaux publics et privés a augmenté de 6 % entre 1990 et 1998, passant de 202 000 à 214 000, selon une étude des services du ministère de la solidarité. Le taux d’IVG pour 1 000 femmes de 15 à 49 ans, c’est-à-dire les femmes considérées en âge de procréer, a évolué à la baisse. Si l’on restreint l’observation aux femmes de 15 à 44 ans, il s’est au contraire un peu accru pour la même période. De 1990 à 1997, le recours à l’IVG est plutôt stable au-delà de 25-26 ans. Les taux les plus élevés concernent les femmes de 20 à 24 ans mais la plus forte augmentation est le fait des 18-19 ans. Pour les très jeunes, âgées de 15 à 18 ans non compris, le taux de recours à l’IVG a également augmenté de façon importante (près de 7 pour mille en 1997, 6 pour mille en 1990).

L’Institut national d’études démographiques (INED), constatant la fréquence des grossesse de mineures - 20 000 grossesses en 1997 - indique qu’il y a une " légère détérioration de la prévention des grossesses chez les adolescentes ". Les adolescentes constituent la principale population à risque de grossesse non désirée.

Un rapport de la professeure Michèle Uzan, chef du service de gynécologie-obstétrique de l’hôpital Jean Verdier de Bondy (Seine-Saint-Denis), publié en novembre 1998, avait estimé à 10 000 les grossesses non désirées (sur les 20 000 grossesses de mineures). 6 700 donnent lieu à une interruption volontaire de grossesse (IVG). Mme Uzan avait insisté sur l’urgence de mieux faire connaître les circuits d’accès à la contraception d’urgence.

Toutes les données chiffrées attestent de surcroît d’une inégalité sociale très importante dans l’accès à la contraception chez les jeunes. Ainsi, chez les jeunes filles scolarisées dans l’enseignement général, 1,8 % des 15-18 ans ont déjà eu recours à l’IVG, contre 9 % de celles qui sont scolarisées dans l’enseignements professionnel. Les grossesses non désirées concernent d’abord des mineures en situation de pauvreté, voire de précarité sociale.

2. Une pratique de la contraception encore défaillante

· Les lacunes de l’éducation sexuelle : un problème culturel

L’âge moyen du premier rapport sexuel n’a pas varié depuis des décennies : il reste stable autour de dix-sept ans. Cependant, une minorité (10 %) de filles encore scolarisées parfois au collège ont des relations sexuelles avant 16 ans, avec souvent une méconnaissance totale des risques encourus.

Une étude de l’INSERM menée dans plusieurs pays industrialisés a montré les différents facteurs socio-culturels, et de la politique de santé influant sur le nombre de grossesses chez les mineures.

De façon générale, plus l’acceptation sociale de la sexualité est importante, moins les taux de grossesse et de recours à l’IVG sont importants. Cette règle est encore plus vraie pour la sexualité des jeunes. Plus le discours social est favorable à la sexualité des jeunes, plus les jeunes filles auront facilement accès à la contraception, parce qu’elles se sentiront reconnues et acceptées dans leur sexualité. Cet élément culturel est sans doute le plus important pour limiter le recours à l’IVG.

En France - les enquêtes et les témoignages des infirmières scolaires le prouvent - les adolescents nouent rarement un dialogue sur ces questions avec leurs parents. Les adolescentes peuvent être dramatiquement sous-informées, ne connaissant pas leur corps ni leurs droits.

Les politiques d’information et de prévention ont des effets d’autant plus limités que les jeunes femmes ne se reconnaissent pas le droit d’avoir accès à la contraception parce que leur sexualité est socialement réprouvée. Ainsi, certaines jeunes femmes, puisque leur sexualité est niée, se " sentent " socialement stériles.

· L’inadaptation de la loi

Les mineures peuvent se voir prescrire un contraceptif régulier ou/et un contraceptif d’urgence avec l’accord parental dans le cadre d’une prescription par le médecin ou sans l’accord des parents dans un centre de planification.

La loi n° 67-116 du 28 décembre 1967 dite " loi Neuwirth " relative à la régulation des naissances dispose que " les contraceptifs hormonaux et intra-utérins ne peuvent être délivrés que sur prescription médicale ".

La loi n° 74-1026 portant diverses dispositions relatives à la régulation des naissances a autorisé les centres de planification ou d’éducation familiale agréés à délivrer à titre gratuit et anonyme des contraceptifs, sur prescription médicale (médecin du centre), aux " mineures désirant garder le secret ".

Ce cadre juridique est aujourd’hui inadapté.

Premièrement, les centres sont largement sous-utilisés. Ces structures ne sont souvent pas connues et les services proposés sont parfois trop médicalisés. Les jeunes filles concernées qui ne peuvent se confier à leurs parents recherchent surtout conseil et écoute.

Deuxièmement, dans la pratique beaucoup de médecins libéraux prescrivent des contraceptifs à des mineures, sans savoir si les parents sont au courant. La responsabilité de ces médecins peut être engagée dans la mesure où ils n’auront pas sollicité l’accord des parents. Ce problème dépasse la prescription des contraceptifs et concerne, en fait, tous les actes médicaux que les médecins peuvent être amenés à effectuer sans le consentement des parents à la demande d’un adolescent. En effet, en vertu de l’article 371-2 du code civil qui dispose que " l’autorité appartient aux père et mère pour protéger l’enfant dans sa sécurité, sa santé et sa moralité ", toute prescription médicale à un mineur doit se faire avec l’accord des parents.

La pratique tend donc à reconnaître un système d’autonomie aux mineurs pour bénéficier de soins et du secret médical, mais en dehors de tout cadre juridique.

· Des campagnes d’information orientées vers la prévention du sida

A partir de 1992, les campagnes d’information ont été davantage orientées vers la prévention du sida et l’usage du préservatif. On a ainsi constaté que de nombreuses jeunes filles ont relégué au second plan le risque de grossesse non prévue, pour ne s’en tenir qu’au risque du sida.

2) LA POLITIQUE INNOVANTE DU GOUVERNEMENT

L’augmentation du nombre de grossesses de mineures et d’avortements, prouve que les rapports non ou mal protégés sont encore nombreux, qu’ils s’expliquent par la mauvaise utilisation d’une contraception efficace, les croyances erronées sur la fécondité dans le cycle (les jeunes filles ignorent souvent que tout rapport sexuel non protégé est à risque de grossesse quelle que soit sa date dans le cycle) ou les élans du c_ur.

Pour tous ces cas, la contraception d’urgence qui est à utiliser après un rapport non protégé est indispensable et doit être diffusée le plus largement possible. C’est une solution de rattrapage essentielle, surtout à un âge où on se laisse plus facilement entraîner à des pulsions irraisonnées.

Pour répondre à cette nécessité, le Gouvernement a pris deux mesures innovantes en matière de contraception d’urgence : d’une part, l’autorisation de vente sans ordonnance médicale de la " pilule du lendemain " dans les pharmacies en juin 1999, d’autre part, la possibilité donnée aux infirmières scolaires de distribuer la " pilule du lendemain " dans les établissements de second degré en janvier 2000.

Le Gouvernement a par ailleurs mené une campagne d’information sur la contraception, ce qui n’avait pas été fait depuis 1982 (spots télévisés, messages radio, encarts de presse, actions d’accompagnement sur le terrain). La circulaire du 10 janvier 2000 du ministère de l’emploi et de la solidarité a fixé à cette vaste campagne de communication un contenu précis et ambitieux : rappeler que la contraception est " un droit fondamental " et présenter " l’ensemble des moyens disponibles pour que chacun puisse disposer d’une contraception adaptée à ses choix pour chaque période de sa vie ".

1. L’autorisation de vente sans ordonnance

· L’accès facile et rapide à un produit efficace et sans contre-indication médicale.

Le Norlévo a été mis en vente libre par arrêté du 27 mai 1999 du secrétaire d’Etat à la santé et à l’action sociale, sur proposition du directeur général de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.

En matière de contraception d’urgence, la France dispose de deux médicaments : l’un est l’association d’éthinyl_stradiol et de lévonorgestrel (commercialisé pour le nom Tétragymon). La présence d’éthinyl_stradiol (_strogènes) entraîne des contre-indications médicales. Pour cette raison, il ne peut être délivré que sur prescription médicale. L’autre est un progestatif pur, le lévonorgestrel (Norlévo). Il n’a aucune contre-indication médicale et sa tolérance est meilleure.

Mis sur le marché le 16 avril 1999, le Norlévo, commercialisé par les laboratoires Besins-Iscovesco, est une pilule contragestive qui empêche l’implantation de l’_uf fécondé dans l’utérus. Ce contraceptif, actif au cours des soixante-douze heures suivant un rapport sexuel non protégé, est efficace à 99 % dans la prévention de la grossesse s’il est pris dans les vingt-quatre premières heures. L’efficacité est encore de 85-95 % après les soixante-douze heures puis décroît très rapidement.

Cette pilule se présente sous la forme de deux comprimés de lévonorgestrel dosés chacun à 0,75 milligramme. Elle ne comprend pas d’_strogènes, ce qui permet d’éviter tout effet secondaire grave et a justifié sa mise en vente libre en pharmacie. L’innocuité du lévonorgestrel -nom scientifique du Norlévo- a été prouvée sans nuances par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) dans une étude publiée en août 1998. Le premier comprimé doit être pris au plus tôt après le rapport, et obligatoirement au cours des trois premiers jours : le second entre douze et vingt-quatre heures plus tard.

La contraception d’urgence est donc rendue d’accès facile et rapide, ce qui était indispensable sachant que ce contraceptif doit être pris avant soixante-douze heures. La prescription obligatoire demandait la prise d’un rendez-vous chez le médecin.

Comme le docteur Aubény, présidente de l’association française pour la contraception (AFC), entendue par la Délégation des droits des femmes, l’a souligné, ce " délistage " constitue un événement très important dans l’histoire de la contraception hormonale car il permet aux femmes pour la première fois d’accéder directement, sans intermédiaire médical, à une contraception hormonale.

Cet accès sans ordonnance à une " pilule du lendemain " devrait modifier les comportements face à l’interruption volontaire de grossesse. Des études suggèrent que le faible nombre d’avortements enregistrés aux Pays-Bas (5 pour 1 000 femmes en âge de procréer par an, contre 15 en France) est lié à la grande disponibilité, dans ce pays, de la " pilule du lendemain ". En Finlande, où cette pilule est accessible depuis 1987, une équipe a adressé un questionnaire sur leurs connaissances en matière de contraception, notamment en urgence, à 3 000 femmes âgées de dix-huit à quarante-quatre ans. Au-dessous de vingt-cinq ans, 10 des femmes l’avaient utilisée occasionnellement. Tous âges confondus, la proportion était de 4 %. Coïncidence ou non, depuis la fin des années 80, le nombre d’avortements a baissé de moitié en Finlande chez les jeunes filles de quinze à dix-neuf ans, passant d’environ 15 pour 1 000 à 8 pour 1 000.

· Un premier bilan positif

La pharmacovigilance du produit n’a enregistré aucune déclaration d’accident médical. Les pharmaciens, après quelques hésitations dues à un problème d’étiquetage, se montrent satisfaites de leur rôle de conseiller en santé. La vente du produit a augmenté progressivement. Entre sa mise sur le marché en avril 1999 et juin 2000, environ 15 000 plaquettes ont été vendues.

2. Distribution en cas d’urgence du Norlévo par les infirmières scolaires

· Des dispositions réglementaires contraignantes

La ministre déléguée à l’éducation nationale, Mme Ségolène Royal, a mis en place un protocole national sur l’organisation des soins et des urgences dans les écoles et établissements publics locaux d’enseignement dont un chapitre est consacré à la contraception d’urgence. Le protocole national a été publié au Bulletin officiel du ministère de l’Education nationale le 6 janvier 2000.

Ce chapitre autorise les infirmières scolaires à délivrer le Norlévo " à titre exceptionnel " à des élèves mineures et majeures. Il rappelle que le Norlévo est en vente libre dans les pharmacies, " en raison de son absence de toxicité et de contre-indications ", qu’il " n’est pas abortif " puisqu’il intervient " avant le phénomène de nidation " et ne doit donc " pas être confondu avec le RU 486 " précise le protocole. Il est, en outre, indiqué que le Norlévo " est réservé aux cas exceptionnels et ne doit pas remplacer une contraception régulière ".

Cette autorisation de distribution est encadrée par des dispositions très contraignantes contenues dans la " fiche infirmière " du protocole. Cette fiche détermine le comportement de l’infirmière scolaire saisie par une élève mineure ou majeure d’une demande de contraception d’urgence. Lorsque l’élève est mineure, la première mission de l’infirmière est d’établir le lien entre l’adolescente et les parents, et le procédure particulièrement stricte est la suivante :

1) l’infirmière recherche les modalités les plus appropriées en fonction d’âge et de la personnalité de l’élève pour entrer en contact avec l’un de ses parents aux fins d’informer celle-ci des différentes possibilités de contraception d’urgence ;

2) si l’élève refuse catégoriquement que la famille soit associée à sa démarche, l’infirmière prend rendez-vous en urgence auprès du centre de planification et, si besoin est, l’accompagne dans ce centre ;

3) si l’une de ces structures n’est pas immédiatement accessible, et s’il existe une situation de détresse caractérisée, l’infirmière pourra à titre exceptionnel et dans le cas où le rapport sexuel remonte à moins de 72 heures, délivrer le Norlévo à l’élève concernée, aux fins de permettre d’éviter par la contraception d’urgence une grossesse non désirée à un âge précoce ;

4) il conviendra dans ce cas de s’assurer de la prise effective par l’élève du premier puis du deuxième comprimé le jour suivant.

Pour les élèves majeures, les modalités d’interventions sont également très précises :

1) l’infirmière adresse l’élève au centre de planification familiale ou aux urgences hospitalières en l’aidant à prendre rapidement un rendez-vous : elle lui propose d’entrer en contact avec sa famille ;

2) en cas d’inaccessibilité de ces structures, il sera indiqué à la jeune fille la possibilité de se procurer le Norlévo en pharmacie ;

3) à titre exceptionnel, notamment en cas d’éloignement géographique, et si le rapport sexuel remonte à moins de 72 heures, l’infirmière pourra délivrer le Norlévo à l’élève majeure.

Dans tous les cas cet acte doit faire l’objet de la part de l’infirmière d’un compte-rendu écrit, daté et signé (tenue du registre), que l’adolescente soit mineure ou majeure. L’infirmière doit indiquer à l’élève que la contraception d’urgence ne constitue pas une méthode habituelle de contraception, qu’elle est réservée aux situations d’urgence et de détresse, qu’une prise répétée du Norlévo peut entraîner des complications et que, dans ces conditions, son usage ne saurait être banalisé.

Le protocole national est une nouveauté. En dehors de la contraception d’urgence, ce nouveau protocole, destiné aux infirmières et aux médecins scolaires, donne la liste des médicaments d’usage courant (Doliprane, Smecta, Spasfon, Hémoclar, Biafine, Hexomédine...) qui doivent être détenus dans les pharmacies scolaires et peuvent être délivrés par les infirmières, ainsi que les médicaments d’urgence délivrables sur prescription d’un médecin après appel au 15.

Jusqu’à présent, il n’existait que des protocoles locaux, disparates. Certaines académies n’en possédaient pas, ce qui interdisait aux infirmières de donner le médicament le plus bénin aux élèves car, selon leurs règles professionnelles, elles ne peuvent en délivrer de leur propre chef. Le protocole national signé par le médecin-conseil du ministère de la santé comble cette lacune et reconnaît officiellement la mission médicale des infirmières et leur rôle essentiel auprès des élèves. En réalité, l’intervention de l’infirmière prévue par le protocole s’inscrit dans le rôle qui lui est déjà reconnu face à l’urgence, par le décret du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier. La circulaire du 11 février 1999 de M. Bernard Kouchner sur la prise en charge de la douleur aiguë par les équipes médicales et soignantes des établissements de santé et institutions médico-sociales prend d’ailleurs pour base juridique le décret du 15 mars 1993 sur l’infirmier face à l’urgence et permet à celui-ci de mettre en _uvre, sur sa propre initiative, le protocole de prise en charge des douleurs aiguës.

Cette mesure novatrice et courageuse du Gouvernement a beaucoup d’avantages. Elle permet à une adolescente démunie de moyens financiers de se procurer la contraception d’urgence et dans des délais rapides. Elle permet à une adolescente qui ne peut se confier à ses parents d’être écoutée et conseillée par un adulte. Elle lui permet enfin de commencer une contraception régulière.

· Un premier bilan satisfaisant

Les témoignages des infirmières scolaires et les premiers chiffres rassemblés par le ministère de l’éducation nationale sur les six mois d’application du protocole montrent que le caractère exceptionnel de la délivrance du Norlévo a été respecté.

Sur la région parisienne, 213 demandes ont été recensées, 16 pilules seulement ont été délivrées en raison des délais (prise dans les 72 heures après un rapport non protégé) ou de la fermeture des centres de planification.11 élèves ont été prises en charge par un médecin, 64 élèves se sont procurées elles-mêmes la pilule en pharmacie et la grande majorité a été orientée vers le planning familial. Deux établissements sur trois n’ont pas constaté d’augmentation des passages à l’infirmerie pour des renseignements sur la contraception, relève par ailleurs une enquête menée par le syndicat national des infirmières et conseillères de santé (SNICS-FSU) à Aix-en-Provence.

II.- LA PROPOSITION DE LOI RELATIVE À LA CONTRACEPTION D’URGENCE : POUR LE PARLEMENT, LE DEVOIR DE LÉGIFÉRER

1) L’ARRÊT DU CONSEIL D’ÉTAT

L’arrêt du Conseil d’Etat du 30 juin 2000 a annulé les dispositions (chapitre VI) du protocole national du 6 janvier 2000 sur l’organisation des soins et des urgences dans les écoles et les établissements d’enseignement public locaux autorisant les infirmières scolaires à prescrire et à délivrer aux adolescentes, en cas d’urgence, le contraceptif dénommé Norlévo.

Les requêtes auprès du Conseil d’Etat émanaient de quatre parents d’élèves, d’un médecin, d’une infirmière scolaire, d’un couple à titre personnel et d’une série d’associations anti-avortement parmi lesquelles " Choisir la vie ", " France valeurs ", " Action pour la dignité humaine ", " Union pour la vie ", " comité pour sauver l’enfant à naître ", " Association pour la protection de la famille ", " Fédération nationale de la médaille de la famille française " ainsi que l’Association " Laissez les vivre " et la Confédération nationale des associations familiales catholiques qui s’étaient élevées dès janvier contre le Norlévo.

Cependant, le Conseil d’Etat n’a pas repris tous les points qu’avait soulevés la commissaire du Gouvernement, en demandant le 16 juin 2000 l’annulation de la circulaire. Premièrement, il n’a pas évoqué le problème d’une éventuelle contradiction avec les règles de l’autorité parentale. Cette objection fondait en grande partie les requêtes des dix associations de la famille et de lutte contre l’avortement qui avaient saisi le Conseil d’Etat. Deuxièmement, il n’a pas nié qu’un rapport sexuel non protégé pouvait constituer une " urgence médicale " nécessitant l’intervention de l’infirmière.

En revanche, il a estimé que la violation de la loi de 1967 sur la contraception était avérée. Pour cette raison, les deux récentes décisions gouvernementales concernant la contraception d’urgence sont illégales : la mise en vente libre du Norlévo en pharmacie, l’autorisation donnée aux infirmières de délivrer la pilule du lendemain aux élèves.

En effet, la circulaire a, selon le Conseil d’Etat, " méconnu la loi Neuwirth qui impose que les contraceptifs hormonaux soient délivrés en pharmacie sur prescription médicale ". L’article 3 de la loi du 28 décembre 1967 relative à la régulation des naissances " soumet en effet la délivrance des contraceptifs à une double contrainte : ils ne peuvent être délivrés qu’en pharmacie et sur prescription médicale ".

Le Conseil d’Etat rejette aussi l’argument, avancé par le Gouvernement, selon lequel la loi Neuwirth était incompatible avec la directive européenne n° 92-26 CEE du 31 mars 1992. Celle-ci porte sur la classification en matière de délivrance des médicaments à usage humain. Elle définit les critères en fonction desquels les Etats membres de l’Union européenne soumettent un médicament à prescription médicale, en distinguant ceux qui sont susceptibles de présenter un danger.

L’Agence française sanitaire des produits de santé, en autorisant d’emblée la commercialisation du Norlévo sans ordonnance, avait de fait considéré qu’il ne présentait pas de risque. " Le Gouvernement estimait qu’en subordonnant la délivrance de tous les contraceptifs hormonaux, quels que soient leur composition et leur mode d’action, à prescription médicale, la loi de 1967 outrepassait les objectifs de la directive ", précise le Conseil d’Etat. Mais il conclut : " Si la directive permet d’apporter des exceptions à la loi Neuwirth, elle ne l’impose pas. "

2) LA PROPOSITION DE LOI RELATIVE À LA CONTRACEPTION D’URGENCE

Les deux principaux syndicats d’infirmières scolaires (FSU et FEN 84 % de représentativité) se sont insurgés contre la décision du Conseil d’Etat. C’est " la preuve que dans notre pays, dès lors qu’il s’agit de sexualité et notamment de la sexualité des femmes et des filles, on refuse toute évolution à hauteur des enjeux de la détresse humaine de la prévention et de l’éducation ", ont affirmé ces syndicats.

Dès la décision connue, les deux syndicats d’infirmières scolaires (FSU et FEN), la Fédération des parents d’élèves de l’enseignement public et les mouvements de planning familial ont demandé au Gouvernement de prendre des mesures, estimant qu’" on ne peut laisser les jeunes filles en situation de détresse sans accès possible et rapide à une contraception du lendemain. "

" Le Gouvernement prend acte de l’arrêt du Conseil d’Etat qui ne s’est pas prononcé sur le bien-fondé de cette mesure mais sur les formes juridiques de sa mise en _uvre (...) Le devoir du Gouvernement est de protéger la santé et l’intégrité des jeunes. Ce devoir devient absolu quand une jeune fille doit affronter dans la solitude et sans autre recours possible la détresse d’une éventuelle grossesse non désirée " ont indiqué dans un communiqué commun, quatre ministres, M. Jack Lang (éducation nationale), Mme Martine Aubry (emploi et solidarité), Mme Ségolène Royal, (famille et enfance) et Mme Dominique Gillot (santé). En août 2000, la ministre de l’emploi et de la solidarité, Mme Martine Aubry a obtenu des laboratoires Besins-Iscovesco une baisse du prix du Norlévo. Le Norlévo était passé fin juillet de 58,40 à 66,20 francs. Besins-Iscovesco avait expliqué cette augmentation par des frais plus élevés que prévu, découlant des actions d’information menées auprès des médecins, des pharmaciens et des patientes. Les laboratoires ont accepté de revenir à leur prix antérieur.

Une récente enquête effectuée pour la Fédération des parents d’élèves de l’enseignement public, en août 2000, montre que 66 % des parents d’élèves sont favorables à la délivrance de la pilule du lendemain en milieu scolaire.

Le groupe socialiste à l’Assemblée nationale a donc décidé de déposer une proposition de loi donnant une base légale à la vente libre de la " pilule du lendemain " et à sa délivrance par les infirmières scolaires.

Cette proposition de loi est formée d’un article unique complétant l’article L. 5134-1 du nouveau code de la santé publique (article 3 codifié de la loi du 28 décembre 1967 modifiée, ordonnance n° 2000-548 du 15 juin 2000) ainsi rédigé :

" Art. L. 5134-1.- Sous réserve des dispositions prévues à l’article L. 2311-4, la délivrance des contraceptifs est exclusivement faite en pharmacie. Les contraceptifs hormonaux et intra-utérins ne peuvent être délivrés que sur prescription médicale. Les sages-femmes sont habilitées à prescrire les diaphragmes, les capes ainsi que les contraceptifs locaux. La première pose du diaphragme ou de la cape doit être faite par un médecin ou une sage-femme.

L’insertion des contraceptifs intra-utérins ne peut être pratiquée que par un médecin. Elle est faite soit au lieu d’exercice du médecin, soit dans un établissement de santé ou dans un centre de soins agréé ".

1. Le premier alinéa de l’article unique : la contraception d’urgence sans prescription obligatoire

" Les médicaments ayant pour but la contraception d’urgence, et non susceptibles de présenter un danger pour la santé dans les conditions normales d’emploi, ne sont pas soumis à prescription obligatoire. "

L’article L. 5134-1 du nouveau code de la santé publique disposant que les contraceptifs hormonaux ne peuvent être délivrés que sur prescription médicale, le premier alinéa déroge à cette règle pour la " pilule du lendemain ". Toutes les femmes (majeures et mineures) pourront accéder à la contraception d’urgence en pharmacie et sans ordonnance.

Le premier alinéa prend en compte la spécificité thérapeutique du Norlévo inconnu au moment du vote de la loi Neuwirth en 1967.

Le Conseil d’Etat, lors de son arrêt du 30 juin 2000, a donné une définition du Norlévo. Le Norlévo " constitue un contraceptif hormonal et donc n’entre pas dans le champ de la loi de janvier 1975 relative à l’interruption volontaire de grossesse absorbé dans les trois jours qui suivent un rapport sexuel, il agit soit comme un contraceptif hormonal classique, en empêchant l’ovulation, soit comme un dispositif intra-utérien en empêchant la nidation de l’_uf. " Il se distingue du " RU 486 qui appartient à la catégorie des abortifs puisqu’il agit plusieurs jours après le début de la grossesse, une fois l’_uf implanté dans l’utérus. "

Le Norlévo est donc un contraceptif appartenant à la catégorie juridique des contraceptifs hormonaux et intra-utérins visés à l’article L. 5134-1 du code de la santé publique.

Cependant, à la différence de ces contraceptifs, le Norlévo ne comporte pas de risque pour la santé. En effet, le Norlévo est uniquement de nature progestative, c’est-à-dire qu’il ne contient pas d’_strogènes. Or, ces hormones peuvent être cause d’accidents. Le Norlévo n’a donc aucune contre-indication médicale, ce qui explique que l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé ait autorisé la délivrance en vente contrairement à l’autre médicament, le Tétragynon qui, lui, contient des _strogènes. Les _strogènes provoquent nausées et risque de malformation de foetus en cas de poursuite de la grossesse. Ce médicament est vendu sur ordonnance depuis janvier 1999.

Il est donc logique que le Norlévo ne soit pas soumis à prescription obligatoire. D’ailleurs, une directive n° 92-26 CEE du 31 mars 1992, classe le Lévonorgestrel dans la catégorie des médicaments pouvant être délivrés en pharmacie sans prescription médicale. C’est donc l’objet de ce premier alinéa qui vise " les médicaments ayant but la contraception d’urgence et non susceptibles de présenter un danger pour la santé ", c’est-à-dire le contraceptif d’urgence, uniquement composé de progestatif : le Lévonorgestrel.

2. Le second alinéa : pour les mineures désirant garder le secret, prescription par les médecins, administration par les infirmières scolaires

" Ils [les médicaments] peuvent être prescrits et délivrés aux mineures désirant garder le secret. Ils peuvent être administrés aux mineures par les infirmières en milieu scolaire. "

Le second alinéa traite du cas des mineures et leur ouvre deux possibilités d’accès à un contraceptif d’urgence sans le consentement parental : la prescription médicale et l’administration par les infirmières scolaires.

" Ils peuvent être prescrits et délivrés aux mineures désirant garder le secret ".

Les mineures, qui souhaitent garder le secret, pourront se voir délivrer la pilule du lendemain par tout médecin, et sans autorisation parentale.

Le médecin, habilité à prescrire, pourra être un médecin de ville, le médecin traitant, ou encore le médecin scolaire.

Le rôle du médecin scolaire, qui est un médecin de prévention, est régi par le code de déontologie médicale prévoyant que " sauf cas d’urgence ou prévu par la loi, les médecins qui assurent un service de médecine pour le compte d’une collectivité ne peuvent prescrire de soins curatifs ". Les médecins scolaires pourront donc prescrire le Norlévo, qui est un véritable soin d’urgence.

Cette disposition déroge donc aux règles de l’autorité parentale qui font que les parents sont responsables de la santé de leur enfant. Ainsi, toute prescription médicale (par le médecin de famille) doit se faire avec l’accord des parents. Seule exception à ce régime de la prescription : la prescription de contraceptifs par un médecin dans un centre de planification. La présente proposition de loi ajoute donc une dérogation pour la " pilule du lendemain " et qui concerne, cette fois-ci, tout médecin.

" Ils peuvent être administrés aux mineures par les infirmières en milieu scolaire ".

Le rôle des infirmières scolaires, en matière de contraception d’urgence, est rétabli.

Les mineures " désirant garder le secret " auront donc trois possibilités pour se procurer la " pilule du lendemain " : la prescription médicale par tout médecin, la délivrance dans une pharmacie et l’administration par l’infirmière scolaire.

La rapporteure insiste sur le rôle crucial des infirmières scolaires. L’infirmière permet un premier contact moins impressionnant que le centre de planification. Les infirmières scolaires n’ont pas qu’une fonction de distribution, elles ont un rôle éducatif essentiel : éducation à la sexualité, information sur une contraception régulière.

Cependant, deux difficultés existent : le manque de préparation et la pénurie des infirmières.

Aucune formation n’existe et les infirmières la demandent. Elle est d’autant plus importante qu’il est nécessaire de ne pas en rester avec les jeunes sur un plan strictement médical mais de les aider à donner un sens à cette expérience.

Tout le monde s’accorde sur la pénurie d’infirmières. Il y a en effet en moyenne une infirmière scolaire pour 2 500 élèves. Chacune assure une présence dans plusieurs établissements et risque de ne pas se trouver dans les délais voulus dans l’établissement où est scolarisée la jeune fille demandeuse. En particulier, elle ne sera pas forcément sur place le lundi et le jeudi, jours repérés comme particulièrement chargés, les jours à risque de rapports fortuits étant surtout le week end et le mercredi. L’augmentation des effectifs doit donc être une priorité du ministère de l’éducation nationale afin que la loi puisse être pleinement appliquée.