A) L’APPORT DE LA LOI DU 18 JANVIER 1994

Un point fait l’unanimité : la loi du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale a constitué une avancée substantielle dans la prise en charge médicale des personnes détenues.

" La santé des détenus est un problème constant qui a fait des progrès considérables. Nous sommes arrivés avec des difficultés inouïes à mettre fin à ce que l’on a appelé " la médecine pénitentiaire ", qui était une médecine de sous-hommes. Nous fûmes confrontés à des réactions corporatistes intenses. En 1983, nous avons rattaché les établissements pénitentiaires à l’inspection de l’administration de l’assistance publique. Le regard de cette inspection fut enfin posé sur la médecine carcérale et, de ce jour, tout fut rendu possible, avec des progrès successifs qui n’ont jamais cessé, car l’on a compris qu’il ne pouvait exister une médecine pratiquée pour tous et une médecine carcérale et un traitement carcéral des maladies. Il existe des maladies pénitentiaires, mais c’est autre chose. Devant la maladie, tout être humain doit être également traité. " (M. Robert Badinter)

La loi de 1994 a confié au service public hospitalier la mission de dispenser les soins aux détenus en milieu pénitentiaire et a prévu l’affiliation de ceux-ci aux assurances maladie et maternité du régime général de sécurité sociale. L’hôpital est également chargé de concourir aux actions de prévention et d’éducation pour la santé organisées dans les établissements pénitentiaires.

Après des débuts difficiles et un substantiel renforcement des moyens par la direction des hôpitaux en 1997 et 1998, cette donnée fait désormais partie intégrante de la vie de la prison.

Il en a résulté une nouvelle conception de la mission de soins en prison : indépendance du corps soignant, respect de la relation entre le médecin traitant et son patient, continuité, en principe, des soins à la libération.

Des locaux ont été aménagés : les unités de consultations de soins ambulatoires (UCSA) qui sont partout en place. Elles constituent, de fait, une sorte d’enclave, de l’extérieur à l’intérieur, et le contact ainsi permis aux détenus avec des personnes indépendantes de l’administration pénitentiaire n’est sans doute pas étranger à leur forte fréquentation.

Il s’y ajoute un dispositif spécifique pour les soins psychiatriques :

La prise en charge ambulatoire est assurée par l’équipe de secteur de psychiatrie locale (actuellement 125 secteurs interviennent en milieu pénitentiaire). En outre, 26 services médico-psychologiques régionaux (SMPR) ont été créés. Ce sont des implantations en détention, de services hospitaliers, destinées à assurer à la fois le suivi ambulatoire et l’hospitalisation volontaire.

La lourdeur et la fréquence des pathologies psychiatriques dans la population pénale suscitent de vraies difficultés qui ne sont pas résolues (Cf. 2).

Enfin, dans les établissements pénitentiaires du programme " 13 000 ", l’organisation des soins aux détenus est confiée, par voie conventionnelle, à des groupements privés. Ces derniers assurent le recrutement des personnels de santé en fonction de leur cahier des charges.

Le renouvellement de ces marchés a été décidé. Le nouveau cahier des charges renforce d’ailleurs les moyens des unités médicales en vacations de psychiatres et de psychologues en raison des insuffisances constatées en ce domaine.

B) DES ENJEUX DE SANTE PUBLIQUE

On retrouve, en prison, les mêmes pathologies qu’à l’extérieur mais en plus grand nombre, notamment en raison du nombre important d’usagers de drogue par voie intraveineuse.

 ? Comme dans l’ensemble de la population, on note une baisse significative de la prévalence du VIH. En 1998, 1,56 % des détenus étaient recensés comme séropositifs au VIH (5,8 % en 1990) 29. Ce taux est cependant trois à quatre fois plus élevé que celui constaté dans la population globale équivalente.

Le dépistage du VIH est systématiquement proposé à l’entrée en détention ; cependant, un effort serait nécessaire pour que ce dépistage donne lieu à une véritable consultation d’information personnalisée.

Monsieur Pierre Pradier, auteur du rapport sur la gestion de la santé dans les établissements du programme 13 000, a souligné la bonne qualité de la prise en charge des personnes atteintes en prison.

" La trithérapie pose un gros problème de servitude d’abord du malade pour s’y soumettre mais aussi de coût pour la société. En tout cas, elle est mise en _uvre de façon tout à fait convenable. Je n’ai pas vu un seul malade dans les 13 000 ni dans un établissement à gestion directe, qui ait été " abandonné " ou négligé. Les traitements sont de bonne qualité et la situation est relativement satisfaisante. "

L’association Act-up a toutefois soulevé les difficultés concrètes auxquelles pouvaient se heurter les détenus pour suivre ces traitements en prison : " Lorsque l’on doit suivre un traitement aussi lourd que celui par les antirétroviraux, la promiscuité en détention et le fait de devoir prendre ses médicaments devant ses codétenus engendrent la peur de la stigmatisation. De plus, le rythme de la détention fait que, parfois, il faut choisir entre prendre son repas chaud ou ses médicaments, car ceux-ci doivent être pris à heure fixe. Enfin, les détenus malades du sida ne peuvent travailler à la fois pour des raisons de santé et par crainte de la stigmatisation, car ils sont obligés d’interrompre leur travail pour prendre les médicaments et ils sont alors déclassés. " (M. Serge Lastennet, Act-up Paris)

 ? Dans les prisons, comme à l’extérieur, la prévalence de l’hépatite C pose un problème majeur de santé publique.

" Si l’on peut, sinon lever le pied, mais du moins être un peu moins inquiet pour ce qui est des problèmes du sida, en revanche l’hépatite C devient une véritable inquiétude. Actuellement dans les visites d’entrée, on ne fait pas cet examen sérologique sans que le malade en soit d’accord. Généralement, les malades sont d’accord et le plus souvent il n’y a pas de résistance majeure pour qu’ils acceptent cet examen. Le chiffre de séropositivité est supérieur à 20 % et même 28 % dans un certain nombre d’établissements. Lorsque l’on sait que, s’agissant de l’hépatite C, il s’écoule une période " silencieuse " d’environ une dizaine d’années entre l’apparition de la séropositivité et l’explosion de la maladie, on peut considérer que nous avons, dans nos prisons, une bombe à retardement. Il y a là véritablement motif à une grande inquiétude ! " (M. Pierre Pradier)

L’étude sur la santé des entrants effectuée en 1997 indiquait des taux de séropositivité de 2,3 % pour le virus de l’hépatite B et de 4,4 % pour celui de l’hépatite C. Les données, déclaratives, sont sous-estimées car le dépistage de ces infections reste peu fréquent. A l’instar de ce qui se fait en milieu libre, il est recommandé de proposer le dépistage du virus de l’hépatite C à toute personne présentant des facteurs de risque (circulaire du 21 mai 1999). Celui-ci présente, en effet, en prison une importance particulière puisque 84 % des personnes séropositives au VHC sont des usagers de drogue par voie intraveineuse.

C) LES BESOINS DES UCSA

Les effectifs de médecins sont proches des effectifs prévus dans les protocoles avec les hôpitaux après l’effort supplémentaire que les agences régionales d’hospitalisation y ont consacrés, à la suite de la première évaluation réalisée en 1997.

ETP * Personnes physiques
Médecins généralistes 101,37 309
Médecins spécialistes hors psychiatrie 29,13 246
Médecins psychiatres 114,31 257
Dentistes 51,28 184

* ETP : équivalent temps plein

Ainsi, l’effectif rémunéré des chirurgiens dentistes s’élève à 1,2 ETP pour 1 000 personnes détenues. Cet effectif rémunéré correspond à 95 % de l’effectif prévu et un effort certain a pu être noté en termes d’équipement des cabinets dentaires.

S’agissant des effectifs rémunérés de médecins psychiatres, ils atteignaient 2,6 ETP pour 1 000 détenus. Ils correspondent à 92 % des effectifs prévus.

L’effectif rémunéré de médecins spécialistes (hors psychiatres) correspondait à près de trois demi-journées d’activité mensuelle pour 1 000 détenus.

Cependant, il a pu être constaté, dans des établissements pénitentiaires éloignés des centres urbains comme, par exemple, à Clairvaux, qu’il pouvait être difficile de trouver des médecins pour assurer les vacations, notamment des consultations spécialisées et, en tout cas, que cette situation entraînait un important " turn over " préjudiciable à la continuité des soins. Or l’absence de certains spécialistes dans les établissements renforce d’autant le nombre des extractions nécessaires.

En outre, il a été jugé nécessaire de renforcer les moyens des unités médicales des établissements du programme " 13 000 " prévus par le cahier des charges à l’occasion de la procédure de renouvellement des marchés : renforcement de 20 à 50 % de la composition des équipes médicales, notamment pour les médecins généralistes, les psychiatres, les dentistes et les personnels infirmiers, afin que leur mode de fonctionnement et leurs effectifs soient comparables à ceux des UCSA.

Le problème de la présence médicale se pose de façon particulièrement aiguë pour les urgences de nuit.

Dans les établissements où il n’existe pas de médecin de permanence la nuit (la maison d’arrêt de Bois-d’Arcy notamment, qui compte pourtant 750 détenus et a connu, en 1999, 200 urgences hors des heures d’ouverture du service médical), le recours au centre 15 est nécessaire.

Il en résulte des difficultés importantes. La première, est pour le personnel pénitentiaire, de savoir s’il doit alerter ou non le service d’urgence.

" A l’intérieur de la prison d’abord, les personnels de surveillance sont confrontés à des problèmes insolubles ! Je prends le cas d’un établissement de moyenne importance, dépourvu d’une permanence médicale et infirmière, laquelle existe dans les très grands établissements. Dans un des 150 établissements concernés, il est vingt-trois heures, le médecin est parti et un détenu se plaint de maux de ventre très douloureux. Que fait-on ? On va chercher le surveillant de nuit lequel peut être confronté à des gens qui ont une certaine habitude d’un peu simuler et d’un peu mentir. Il ne faut pas être angélique mais il ne s’agit pas non plus de conclure qu’ils sont constitutionnellement mauvais mais c’est la seule arme qu’ils ont. Le surveillant de nuit peut être d’un naturel anxieux et il appelle le médecin alors que le cas ne le mérite pas ! Ou bien il a un esprit sécuritaire ou plus punitif et il risque de connaître un épisode grave avec la perte du malade ! Il est confronté en tout cas à des responsabilités de santé pour lesquelles il est mal armé.

Une suggestion avait été faite pour que la décision relève finalement du médical : un téléphone portable, porteur d’une seule ligne, en direction du SAMU de l’hôpital dont dépend l’établissement. Le surveillant passerait le médecin - régulateur dont le métier est de comprendre le sens d’un appel, d’analyser une situation et de prendre une décision médicale, libérant un personnel qui n’en peut mais. Il est vrai qu’un téléphone portable dans un établissement pénitentiaire est un instrument qui sent le soufre. Mais techniquement il est assez simple de ne prévoir qu’une ligne vers le SAMU. Des solutions peuvent être imaginées. La difficulté tient au fait que l’imagination n’est pas au pouvoir dans les établissements. " (M. Pierre Pradier)

Ensuite, il arrive que les services de garde, refusent dans certains endroits, de se déplacer.

Enfin, presque pour l’anecdote, s’il ne s’agissait d’une utilisation condamnable des deniers publics, on peut regretter que des établissements pénitentiaires disposent d’appareils de radiologie neufs qui restent inutilisés faute d’un manipulateur radio ou d’un médecin généraliste formé à leur utilisation. En conséquence de quoi, les détenus doivent se rendre à l’hôpital de rattachement pour effectuer ces examens avec toutes les difficultés qu’emportent les " extractions ".

Source : Assemblée nationale. http://www.assemblee-nationale.fr