A partir de la expedición de la Ley 100 de 1993, los hospitales públicos colombianos se han visto involucrados en una serie de procesos destinados a reformar el modelo de prestación del servicio sin los resultados esperados. Dichos cambios del sistema asistencialista a un sistema de aseguramiento ha generado una crisis institucional, debido a la distorsión generada por las fallas del mercado, la inclusión de las entidades aseguradoras especialmente las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) y la improvisada conversión de los hospitales públicos en Empresas Sociales del Estado (ESE).

Las conclusiones fundamentales de los estudios oficiales establecen que la transformación al Sistema General de Seguridad Social en Salud ha generado un significativo aumento en el gasto público en salud el cual pasó de: 3.5% del PIB en 1993 a 5.5% del PIB en 1999 y se estima que actualmente asciende al 8% del PIB, permitiendo a su vez, que en el período comprendido entre 1994 y 2002, un incremento mayor del 100% en los ingresos de los hospitales públicos.

Sin embargo, los presupuestos establecidos en la Ley 100 no se cumplieron, la estabilidad financiera del sistema se encuentra comprometida debido a la disminución de cotizantes principalmente por el desempleo, la disminución de la capacidad de pago y el incremento de la densidad familiar. A pesar del incremento en los recursos se presentó una baja cobertura en la afiliación, una disminución en la transformación de recursos de oferta a demanda y un freno del aseguramiento a partir del 2000, el proceso de conversión de hospitales en ESE se hizo incompleto o lento, el gasto hospitalario se hizo más inflexible y los hospitales públicos se tornaron insostenibles financieramente. El sector hospitalario vive uno de sus momentos más críticos, por la iliquidez que ha puesto en peligro a muchas instituciones y tiene en problemas a todo el sector.

Una de las causas primordiales identificadas por el Gobierno nacional es la elevada carga prestacional y por lo tanto, la solución es el reordenamiento institucional de los hospitales con los costos sociales y financieros que ello implica. Sin embargo, el origen de esta problemática es multifactorial y no depende únicamente de las plantas de personal de los hospitales. Aunque este artículo no pretende describir todas las causas, enumeraré las que afectan la gestión de los hospitales públicos.

Un factor determinante que incide en la crisis financiera es el incremento sostenido de la cartera morosa que presentan las ESE. La red pública de prestadores de servicios de salud, invierte recursos para la atención de los pacientes en el pago de médicos generales, especialistas, personal de apoyo diagnóstico, y administrativo, insumos como medicamentos y material médico quirúrgico y mantenimiento de equipos, entre otros, sin obtener un pago oportuno y en muchos casos dicho pago no se realiza.

Este inexplicable comportamiento, a pesar de las reglamentaciones expedidas por el Gobierno nacional, sobre flujo de recursos está originado en el método de reconocimiento de los ingresos, pues los prestadores de servicios de salud una vez presentan las facturas a los aseguradores, estas no se suponen aceptadas, sino que se someten a los procesos de glosas, reglosas y conciliaciones que en muchas ocasiones terminan convertidas en cartera morosa y pérdidas para los hospitales.

Igualmente, el colapso del régimen subsidiado del cual hasta ahora no hay estudios, por los procesos de liquidación de las ARS que se iniciaron a raíz de la expedición del Decreto 1804 de 1999, que revocó un alto porcentaje de ellas, pues de 239 autorizadas, quedaron sólo 42 en el mercado, originó pérdidas representativas a los hospitales públicos. La insuficiencia patrimonial de estas empresas -ARS- no cubrió los pasivos que adeudaban a los hospitales públicos.

El rubro Deudores en las ESE, pasó de $102.414 millones a $875.757 millones durante el periodo comprendido entre 1996 y 2001, es decir, el incremento fue de 7.5 veces.

Según las cifras de los estados financieros con corte al 31 de diciembre de 2001 reportados por las ESE a la Contaduría General de la Nación, los hospitales públicos presentaban una cartera por concepto de prestación de servicios de salud de $630.533 millones cifra que sobrepasa el medio billón de pesos, de los cuales, las ARS adeudaban $322.214 millones (51.1%), las Empresas Promotoras de Salud (EPS) $164.019 millones (26%), las compañías aseguradoras $12.595 millones (2%) y las Administradoras de Riesgos Profesionales (ARP) $931 millones (0.2%). Así mismo, las Deudas de Dudoso Recaudo aprovisionadas en los estados financieros por las ESE por concepto de servicios de salud ascendía a $130.774 millones (20.7%).

Otro de los elementos que inciden en el crecimiento de la cartera morosa coincide con las inequidades del sistema en cuanto a obligaciones y derechos de los prestadores, puesto que existe la obligatoriedad de la prestación de servicio de urgencias, sin ninguna garantía de pago. Igualmente, los sistemas de contratación existentes en el mercado de competencia, que en algunos casos es desleal, obliga a los prestadores públicos a entregar cuantiosos créditos sin cuota inicial, ni garantía alguna, ni estudios financieros previos de suficiencia patrimonial y de liquidez de los aseguradores. De otra parte, se encuentran casos en que las ARS ofertan al mejor postor porcentajes de la UPC, que los hospitales por su falta de liquidez y sin estudios serios de costos se ven obligados a aceptar.

La improvisación de los procesos de conversión de los hospitales públicos en ESE se refleja en la ausencia de condiciones institucionales para que se adapten al complejo modelo asegurador, pues se presentan inequidades en las plantas de personal, algunas empresas tienen 80% del personal vinculado a la planta y otros al contrario, tienen el 80% del personal contratado por prestación de servicios, originando inequidades en los costos y por ende competencia desleal.

El modelo de contratación civil por prestación de servicios con aparentes menores costos en el presente, pero con el riesgo de posibles demandas o litigios en el futuro podría afectar la viabilidad económica y financiera de las ESE que en este momento presentan superávit. Este factor no ha sido estudiado ni evaluado.

Las plantas de personal de los hospitales debido a su naturaleza pública se ven afectadas por el fenómeno del clientelismo, pues se encuentran funcionarios en todos los niveles, sin perfiles adecuados que garanticen eficiencia y eficacia en el desarrollo de las funciones, hecho que, en el modelo de competencia con el sector privado representa una seria desventaja.

Desde el punto de vista de gestión, los hospitales se ven afectados por la carencia de apropiados sistemas de información, pues algunas ESE no cuentan con herramientas informáticas para funciones vitales que por el volumen ameritan la sistematización. Igualmente se han detectado instituciones que cuentan con varios sistemas de información independientes para diversas actividades, generando reprocesos y sobrecostos innecesarios.

Los continuos déficits de las ESE han originado una desventaja competitiva y rezago tecnológico frente al sector privado, por la inexistencia de recursos para inversión en equipo médico científico y mantenimiento de las edificaciones y equipos existentes.

Mientras crecen las deudas de las EPS y ARS con los hospitales públicos, crecen los superávit de las EPS privadas y algunas ARS, se incrementa la construcción de instituciones prestadoras de salud privadas. Además, como resultado de la evolución desorganizada de la oferta de servicios, se presentan inequidades territoriales como el caso de Bogotá, cuya oferta se encuentra concentrada en el norte de la ciudad, según estudios de la Secretaría Distrital de Salud.

Otro de los aspectos a analizar en los hospitales públicos es la gestión de adquisición de insumos, según el estudio auspiciado por la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, con frecuencia se presume que existen conductas irregulares por denuncias e investigaciones al respecto en los medios de comunicación. Las denuncias van desde la adquisición de insumos de mala calidad o en cantidades exageradas hasta la aceptación de regalos y pagos informales por selección de determinados contratos. Dicho estudio señala que «...sólo 34% de las adquisiciones se hicieron a precios iguales o inferiores a los precios de referencia, 22% se realizaron con sobreprecios de hasta 10%, otro 22% con sobreprecios entre 11% y 50%, 8% a precios mayores entre 51% y 100% a los precios de referencia; y, finalmente, 14% con sobreprecios de más de 100%.»

Lo anterior obedece a que el país no cuenta con un sistema de información único de precios de medicamentos y material médico quirúrgico, además muchos hospitales ni siquiera disponen de los elementos mínimos para manejar la adquisición de insumos.

Ante esta situación, la respuesta gubernamental depende de las políticas del gobernante de turno, pues mientras algunas autoridades nacionales, distritales, departamentales o municipales financian los déficit otros reestructuran o cierran los hospitales públicos.

Gladys Asrpilla Coronado