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Un coût de liquidation des prestations de plus en plus faible

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La feuille de soin électronique (FSE), permet à la fois au malade d’être remboursé plus vite, puisqu’il n’a plus de feuille à renvoyer (elle devrait même faciliter la généralisation du tiers-payant) et à l’assurance-maladie de réaliser des économies de gestion grâce aux gains de productivité correspondant.

M. Jean-Marie Spaeth, président de la CNAM, a déclaré au journal " Les Echos ", le 11 mai 1999, que l’intention de la CNAM est bien que " d’ici le début de l’année prochaine, la majorité des actes des médecins fasse l’objet d’une transmission électronique aux caisses. " Il a rappelé que : " au 1er janvier 2000, les feuilles de soins papier seront facturées aux médecins par le biais d’une taxe que le gouvernement doit fixer ".

Cette échéance découle d’un calendrier très rigide adopté dans le cadre de l’ordonnance du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins et qui n’était peut-être pas très réaliste.

Cet aspect de l’évolution du traitement des prestations d’assurance maladie a évidemment retenu l’attention des auteurs de l’enquête sur les remises de gestion allouées aux mutuelles d’étudiants (rapport IGAS/IGF précité).

Il ressort des investigations réalisées par la mission d’enquête auprès de plusieurs CPAM, qu’en raison du type de prestations consommées majoritairement par les étudiants (consultations, pharmacie), les opérations de liquidation sont particulièrement destinées à être effectuées en télétransmission. Pour cette raison en particulier, les CPAM consultées, considèrent que si la gestion directe du régime étudiant leur était confiée, il en résulterait, pour elles, un faible coût marginal.

" A terme, l’activité de liquidation proprement dite, majoritairement automatisée et dématérialisée dans le cadre de Sesam-Vitale, ne représentera plus qu’une part résiduelle des coûts de gestion des CPAM ", selon les auteurs du rapport.

Cette quasi-disparition de tâches de liquidation oblige à réexaminer la question de la première mission des mutuelles d’étudiants en matière de sécurité sociale.

Le rapport d’enquête considère, en effet, que les gains de productivité qui devraient être réalisés avec la télétransmission, devraient être encore plus massifs dans les mutuelles d’étudiants que dans les CPAM, puisqu’elles vont devoir passer brutalement d’une situation caractérisée par l’absence de télétransmission à une situation où celle-ci deviendra prépondérante.

De plus, les possibilités de redéploiement d’effectifs, réelles au sein de la CNAM, apparaissent beaucoup plus limitées dans les mutuelles d’étudiants. En effet, selon les auteurs du rapport, " la pertinence du développement des rôles d’interlocuteur des professionnels de santé, de contrôle a posteriori et de gestion du risque n’apparaît pas du fait de la part marginale des prestations aux étudiants dans l’activité globale des professionnels de santé. "

Cette situation conduit la mission à considérer que " la question des fonctions pour lesquelles les mutuelles d’étudiants sont rémunérées par la sécurité sociale se posera avec une acuité grandissante. L’idée que la liquidation des prestations aux étudiants constitue la base de l’activité qui leur est déléguée par la CNAM apparaîtra de plus en plus comme une fiction, alors même que cette activité de liquidation représentera de moins en moins le cœur de l’activité des caisses primaires elles-mêmes, si ce n’est sous forme de flux automatisés transitant par des infrastructures informatiques lourdes. "

Afin de rééquilibrer ces sombres prévisions, il importe de réaffirmer que la perspective d’un rôle actif des mutuelles d’étudiants dans la mise en œuvre de la CMU, devrait permettre des possibilités de redéploiement internes des effectifs.

Il faut également préciser que les conclusions provisoires formulées par le premier constat de la mission d’information de l’Assemblée précitée ont été de dire : " que l’informatisation du système de santé ne constituait pas un véritable projet public, défini et piloté par l’Etat. "

En ce qui concerne Sesam-Vitale, il est apparu à la mission comme un sous-projet d’un plan global d’informatisation de la santé encore non formulé.

Toutefois le premier objectif de ce projet qui est la fourniture - " avec une économie de frais de fonctionnement pour les caisses " - à l’assurance maladie de données informatisées de gestion, paraît mieux engagé que le second qui est " la continuité de soins grâce au volet d’informations médicales ".

Même si le déploiement sur tout le territoire du projet Sesam-Vitale est lent, coûteux, en proie à des difficultés techniques et à une faible mobilisation des professionnels de la santé, il s’agit d’une perspective inéluctable, dont il faudra tenir compte dans les propositions visant à améliorer la gestion des assurances sociales des étudiants.


Source : Assemblée nationale. http://www.assemblee-nationale.fr

Rapports officiels

Rapports d’institutions nationales et internationales classés par thème.

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